이상지질혈증 관리의 핵심은 LDL-C를 얼마나, 어떤 강도로 낮출 것인가를 환자의 ASCVD 위험군에 맞춰 결정하는 것이다. 1편에서 다룬 위험도 평가를 바탕으로, 이번 편에서는 스타틴 용량 강도 분류와 비스타틴 병용요법을 정리한다.
1. 스타틴 용량 강도 분류
| 강도 | LDL 감소 목표 | 대표 약제·용량 |
|---|---|---|
| 고강도 | ≥50% | Atorvastatin 40–80mg, Rosuvastatin 20–40mg |
| 중강도 | 30–<50% | Atorvastatin 10–20mg, Rosuvastatin 5–10mg, Simvastatin 20–40mg, Pravastatin 40–80mg |
| 저강도 | <30% | Simvastatin 10mg, Pravastatin 10–20mg, Fluvastatin 20–40mg |
2차 예방(기존 ASCVD 병력) 환자는 원칙적으로 고강도 스타틴을 우선 적용하고, 75세 이상이거나 내약성 문제가 있으면 중강도로 조정한다.
2. 비스타틴 병용요법
- Ezetimibe — 소장 콜레스테롤 흡수 억제. 스타틴 최대 내약 용량으로도 LDL 목표 미달 시 1차 추가. IMPROVE-IT 근거로 ACS 환자에서 스타틴+ezetimibe 병용 시 추가 심혈관 이득 확인.
- PCSK9 억제제(Evolocumab, Alirocumab) — 주사제, LDL 50–60% 추가 감소. 초고위험군(재발성 ASCVD, 가족성 고콜레스테롤혈증)에서 스타틴+ezetimibe로도 목표 미달 시 고려.
- Inclisiran — siRNA 기전, 연 2회(6개월 간격) 피하주사. PCSK9 mRNA 발현 자체를 억제해 투여 편의성이 크게 개선됨.
- Bempedoic acid — ATP citrate lyase 억제. 스타틴 불내성 환자에서 경구 대안으로 사용, 근육통 부작용이 스타틴보다 적음.
3. 스타틴 불내성(Statin Intolerance) 관리
- 근육통 발생 시 CK 수치 확인 — 정상이면 다른 원인(갑상선기능저하증, 약물상호작용) 배제
- 스타틴 일시 중단 후 재도전(rechallenge) — 다른 계열 또는 격일 요법 시도
- 친수성 스타틴(Pravastatin, Rosuvastatin)이 근육 부작용 빈도가 낮은 편
- 재도전 실패 시 Bempedoic acid, Ezetimibe 등 비스타틴 요법으로 전환
4. 특수 인구에서의 지질관리
| 인구 | 고려사항 |
|---|---|
| 당뇨병 | ASCVD 위험 자체가 risk-enhancer로 작용, 40세 이상이면 중강도 이상 스타틴 우선 고려 |
| 만성신질환 | 투석 시작 전 환자는 스타틴 이득 근거 확립, 투석 시작 후 신규 개시는 근거 제한적 |
| 가족성 고콜레스테롤혈증(FH) | LDL 매우 높음(>190), 조기 발병 ASCVD 가족력 — 고강도 스타틴+비스타틴 병용이 표준 |
| 임신 | 스타틴 금기 — 임신 확인 시 즉시 중단 |
| 고령(75세 이상) | 1차 예방에서는 개별화, 2차 예방에서는 지속 이득 근거 있음 |
5. 약사 체크리스트
- 환자의 ASCVD 위험군에 맞는 스타틴 강도가 처방되었는가?
- 최대 내약 스타틴 용량에도 LDL 목표 미달 시 ezetimibe 병용을 고려했는가?
- 근육통 호소 시 CK 확인 및 재도전 프로토콜을 안내했는가?
- 간기능 이상, 약물상호작용(특히 CYP3A4 억제제와 Simvastatin/Atorvastatin) 확인했는가?
- 임신 가능성이 있는 여성에게 스타틴의 임신 중 금기를 안내했는가?
다음 편 예고
시리즈 ③ — 고혈압 관리: 2017 ACC/AHA 혈압 분류, 1차 약제 선택, 저항성 고혈압 접근법을 다룹니다.
핵심 참고문헌
- Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol. Circulation 2019;139:e1082–e1143.
- Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al. Ezetimibe Added to Statin Therapy after ACS (IMPROVE-IT). N Engl J Med 2015;372:2387–2397.
- Ray KK, Wright RS, Kallend D, et al. Two Phase 3 Trials of Inclisiran in Patients with Elevated LDL Cholesterol. N Engl J Med 2020;382:1507–1519.
⚠️ Medical Disclaimer. 본 글은 교육 목적 자료입니다. 실제 처방·상담은 환자 개별 상태를 종합 평가한 담당 의료진의 판단을 따라야 합니다.