고혈압은 국내외 성인에서 가장 흔한 심혈관 위험요인이며, 약물치료 시작·목표 설정이 환자마다 다르다. 2017 ACC/AHA 가이드라인 이후 진단 기준 자체가 낮아졌다는 점이 임상 현장에서 가장 큰 변화다.
1. 혈압 분류 (2017 ACC/AHA)
| 분류 | 수축기(mmHg) | 이완기(mmHg) |
|---|---|---|
| 정상 | <120 | <80 |
| 상승(Elevated) | 120–129 | <80 |
| 1단계 고혈압 | 130–139 | 80–89 |
| 2단계 고혈압 | ≥140 | ≥90 |
진단은 서로 다른 날 측정한 2회 이상 평균치를 기준으로 하며, 가정혈압·활동혈압 측정(ABPM)으로 백의 고혈압/가면 고혈압을 감별하는 것이 권장된다.
2. 측정 방법의 정확도가 진단을 좌우한다
- 측정 전 5분 이상 안정, 카페인·흡연·운동 30분 이내 금지
- 등을 지지받고 앉은 자세, 팔은 심장 높이, 양발 바닥에 지지
- 적절한 커프 크기 사용(너무 작으면 과대측정)
- 1~2분 간격으로 2회 이상 측정 후 평균
3. 약물치료 시작 기준과 목표
| 환자군 | 약물치료 시작 | 목표혈압 |
|---|---|---|
| ASCVD 병력 또는 10년 위험 ≥10% | 130/80 이상 | <130/80 |
| ASCVD 위험 <10% | 140/90 이상 | <130/80 |
| 당뇨 동반 | 130/80 이상 | <130/80 |
| 만성신질환 동반 | 130/80 이상 | <130/80 |
4. 1차 약제 선택 (Compelling Indication)
- 일반 원칙: Thiazide계 이뇨제, ACEi/ARB, CCB 중 선택 — 병용 시작이 필요한 경우도 많음(2단계 고혈압)
- 당뇨/단백뇨 동반: ACEi 또는 ARB 우선
- 심부전(HFrEF): ACEi/ARB/ARNI + 베타차단제 + MRA (심부전 편에서 상세)
- 관상동맥질환: 베타차단제, ACEi/ARB 우선 고려
- 흑인 환자(당뇨/CKD 없는 경우): Thiazide 또는 CCB가 초기 반응 더 좋음
- ACEi와 ARB는 병용하지 않음(고칼륨혈증·신기능 악화 위험)
5. 저항성 고혈압(Resistant Hypertension)
- 정의: 3제 병용(이뇨제 포함) 최대 용량에도 목표 미달, 또는 4제 이상으로 조절 중인 경우
- 1단계: 순응도 확인, white-coat effect 배제(ABPM), 이차성 고혈압 원인 검토(1차 알도스테론증, 신동맥협착 등)
- 2단계: 이뇨제를 Chlorthalidone/Indapamide로 최적화
- 3단계: 4번째 약제로 Spironolactone 추가(가장 근거 강함, PATHWAY-2 연구)
- 4번째 약제 대안: 베타차단제, 알파차단제, 중추작용제(clonidine)
6. 저혈압(Hypotension)과 과잉치료
- 노인·다약제 환자에서 기립성 저혈압 확인 필수(누운 자세 대비 기립 후 수축기 20mmHg 또는 이완기 10mmHg 이상 하강)
- 낙상 위험 증가 — 목표혈압을 지나치게 낮게 잡지 않도록 개별화(특히 노인·허약 환자)
7. 약사 체크리스트
- 가정혈압 측정 방법을 정확히 교육했는가?
- 당뇨·CKD·심부전 등 동반질환에 맞는 compelling indication 약제가 선택되었는가?
- ACEi+ARB 병용 등 금기 조합이 없는가?
- 저항성 고혈압이라면 순응도·이차성 원인·Spironolactone 추가를 검토했는가?
- 노인 환자에서 기립성 저혈압·낙상 위험을 고려한 목표혈압인가?
다음 편 예고
시리즈 ④ — 안정형 죽상경화성질환: 안정형 협심증의 항협심증 약물치료와 말초동맥질환 관리를 다룹니다.
핵심 참고문헌
- Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. Hypertension 2018;71:e13–e115.
- Williams B, Macdonald TM, Morant S, et al. Spironolactone versus Placebo, Bisoprolol, and Doxazosin for Resistant Hypertension (PATHWAY-2). Lancet 2015;386:2059–2068.
⚠️ Medical Disclaimer. 본 글은 교육 목적 자료입니다. 실제 처방·상담은 환자 개별 상태를 종합 평가한 담당 의료진의 판단을 따라야 합니다.