급성 비대상성 심부전(ADHF)은 입원의 흔한 원인이며, 첫 24~48시간 내 이뇨·혈역학 관리 방향이 재원기간과 재입원율을 크게 좌우한다.
1. 혈역학적 프로파일 — Warm/Cold, Wet/Dry
| 분류 | 관류(Perfusion) | 울혈(Congestion) | 1차 접근 |
|---|---|---|---|
| Warm-Dry | 양호 | 없음 | 정상 소견에 가까움, 경구약 최적화 |
| Warm-Wet | 양호 | 있음 | 가장 흔한 유형 — 이뇨제 중심 |
| Cold-Dry | 불량 | 없음 | 수액·강심제 신중 고려 |
| Cold-Wet | 불량 | 있음 | 이뇨제+강심제/승압제, 가장 중증 |
2. 바이오마커의 역할
- BNP/NT-proBNP 상승은 진단 보조 — 단, 비만은 수치를 낮추고 신부전·고령은 높이는 경향이 있어 단독 해석 주의
- 절대치보다 기저치 대비 변화 추세가 치료 반응 평가에 유용
3. 이뇨제 전략
- Loop diuretic IV 우선 — 만성 경구 복용 중이던 환자는 기존 경구 1일 용량의 2.5배 정도를 IV로 환산해 초기 용량 결정(예: Furosemide 경구 40mg 복용 중이던 환자 → IV 40mg 유사 효력)
- Bolus 반복 투여와 지속정주는 총 이뇨 효과·증상 개선에 큰 차이 없음(DOSE 연구) — 시설 프로토콜에 따라 선택
- 반응 불충분 시 Loop 용량 상향 우선, 이후 Thiazide 병용(sequential nephron blockade)으로 이뇨저항 극복
- 목표: 증상 개선 + 체중/부종 감소, 단 과도한 이뇨로 인한 신기능 악화(WRF) 주의 — 크레아티닌 경미한 상승은 흔히 용인됨
4. 혈관확장제 — 증상성 울혈 + 정상~고혈압
- Nitroglycerin IV: 전부하 감소 위주, 흉통/허혈 동반 시 우선 고려
- Nitroprusside IV: 후부하 감소 강함, 중증 고혈압성 심부전에 유용, 시안화물 독성 모니터링(장기·고용량 시)
- 수축기혈압 <90mmHg에서는 사용 금기
5. 강심제(Inotrope) — Cold 프로파일
| 약물 | 특징 |
|---|---|
| Dobutamine | 베타1 효현, 저혈압 동반 시 승압제 병용 고려. 베타차단제 복용 중이면 효과 감소 |
| Milrinone | PDE3 억제제, 신기능 저하 시 축적 — 신부전에서 저용량 또는 회피. 저혈압 유발 흔함 |
| Dopamine(저용량) | 이뇨 보조 목적 사용 근거는 약함(ROSE-AHF) |
강심제는 단기 혈역학 개선에 사용하되, 장기 사용은 사망률 증가와 연관되어 가교 치료(이식·기계순환보조 대기, 완화 목적) 상황으로 제한하는 것이 원칙이다.
6. 퇴원 전 전환 체크포인트
- 정맥 이뇨제 → 경구 이뇨제 전환 후 증상 안정 확인(전환 후 최소 24시간 관찰)
- 4대 기둥 GDMT(만성 심부전 편 참조) 재개 또는 신규 시작 — 입원 중 시작이 퇴원 후 순응도를 높인다는 근거(입원 중 개시 전략, PIONEER-HF 등)
- 체중, 이뇨제 자가조절법, 저염식 교육
- 외래 추적 계획(퇴원 7일 이내 초기 방문 권장)
7. 약사 체크리스트
- 이뇨제 초기 IV 용량이 기존 경구 복용력에 맞게 환산되었는가?
- 이뇨 반응이 불충분할 때 용량 상향 → 병용요법 순서로 접근하고 있는가?
- Milrinone 사용 시 신기능에 따른 용량조정이 반영되었는가?
- 혈압이 안정화된 시점에 GDMT(ARNI/ACEi, 베타차단제, MRA, SGLT2i) 재개·개시가 계획되어 있는가?
- 퇴원 전 경구 전환 후 관찰 기간이 확보되었는가?
다음 편 예고
시리즈 ⑩ — 심장이식·기계순환보조: 진행성 심부전의 고급치료 후보 선정과 LVAD·ECMO 관리 개요를 다룹니다.
핵심 참고문헌
- Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Heart Failure Guideline. Circulation 2022;145:e895–e1032.
- Felker GM, Lee KL, Bull DA, et al. Diuretic Strategies in Acute Decompensated Heart Failure (DOSE). N Engl J Med 2011;364:797–805.
- Chioncel O, Collins SP, Butler J, et al. Contemporary ADHF management review. Eur J Heart Fail 2022.
⚠️ Medical Disclaimer. 본 글은 교육 목적 자료입니다. 실제 처방·상담은 환자 개별 상태를 종합 평가한 담당 의료진의 판단을 따라야 합니다.