🩺 임상 상황
📋 Case: SAH Day 4. 체온 38.7°C 지속. 감염 평가 음성 (혈액배양 음성, CXR 정상, urine 정상). Acetaminophen scheduled에도 36시간째 38°C 이상.
약사 결정: 추가 해열제? Surface cooling? Intravascular cooling?
1. SAH에서 발열 — 왜 위험한가
~70%
SAH 환자 발열
50%
비감염성 (중추성)
36–37°C
목표
발열이 뇌에 미치는 영향
- 뇌 대사 요구 ↑ — 체온 1°C 상승 → 대사 10–13% ↑
- Vasospasm 악화 연관성
- DCI 위험 증가
- 신경학적 outcome 악화 (광범위 관찰 연구)
- 사망률 ↑
2. 발열의 원인 — 감별 진단
3. 약물 — 해열제 1차
3.1 Acetaminophen
💊 Acetaminophen (1st-line)
- 용량: 650–1,000 mg PO/IV q4–6h (최대 4 g/일, 간 안전 시)
- Scheduled (정시) 투여가 PRN보다 우수
- 간질환 시: 2 g/일 이하
- 한계: 단독으로 충분히 식히기 어려운 경우 많음 (NEJM ACETAMID 연구)
3.2 NSAIDs — SAH에서 매우 주의
⚠️ NSAIDs (ibuprofen, ketorolac) 회피
- 출혈 위험: 항혈소판 작용 → 재출혈 위험
- 신독성: SAH 환자는 보통 fluid 민감
- 위장 출혈: 스트레스 궤양과 결합 위험
- 해열 목적으로는 acetaminophen 우선
3.3 진정제 (sympathetic surge 동반 발열)
- Dexmedetomidine — sympathetic surge 감소 효과
- Propofol — 체온 약간 감소 효과 (혈관 확장)
- Shivering 통제용으로도 사용
4. 물리적 냉각 (Active Cooling)
4.1 Surface vs Intravascular
❄️ Surface Cooling
- 예시: Arctic Sun, Blanketrol
- 장점: 비침습, 설치 빠름
- 단점: 피부 손상, shivering 빈번
- 정밀도: 보통 (±0.5°C)
- 적합: 단기 정상 체온 유지
🌊 Intravascular Cooling
- 예시: Cool Line, Quattro
- 장점: 정밀, 빠른 변화
- 단점: 침습 (CVC), 감염 위험
- 정밀도: 우수 (±0.2°C)
- 적합: 장기 TTM, 정밀 조절
4.2 Shivering — 가장 큰 적
체온 강제 하강 시 shivering 발생 → 대사 ↑ → 발열보다 더 안 좋아질 수도.
🥶 Shivering 단계별 대응 (Bedside Shivering Assessment Scale)
| Step | 약물 |
|---|---|
| 1 | Skin counter-warming (담요, 발/손 warming) |
| 2 | Acetaminophen + Buspirone 20–30 mg PO q8h |
| 3 | Magnesium sulfate infusion (target 3–4 mg/dL) |
| 4 | Dexmedetomidine 0.2–1.4 mcg/kg/h |
| 5 | Opioid (fentanyl, meperidine 작은 용량) |
| 6 | Propofol sedation |
| 7 | Neuromuscular blockade (cisatracurium) — 마지막 수단 |
5. 체온 관리 알고리즘
6. 약사 매일 체크리스트
✅ Daily check (체온 관리)
1️⃣ 24h 최고 체온 추이
2️⃣ Acetaminophen scheduled 유지?
3️⃣ NSAIDs 처방 없는지 (회피)
4️⃣ 감염 평가 결과/계획
5️⃣ Shivering 발생? 단계 평가
6️⃣ 간기능 (LFT) APAP 고용량 시
7️⃣ 전해질 Mg (shivering 약물)
8️⃣ Cooling 장비 사용 중?
9️⃣ 피부 상태 surface cooling 시
🔟 CVC 감염 intravascular 시
7. 함정 (Pitfalls)
⚠️ 발열 관리 흔한 실수
- NSAIDs (ketorolac, ibuprofen) 처방 → 출혈, 신독성
- Acetaminophen PRN만 → scheduled 더 효과적
- 물리적 냉각 + shivering 무대응 → 대사 ↑ → 역효과
- 중추성 발열 단정 → 감염 놓침 (특히 VAP, CSF)
- EVD 환자에서 CSF 분석 안 함 → 뇌실염 놓침
- 저체온 (< 35°C) 무리하게 → 부정맥, 응고 장애
- Shivering 통제 없이 NMB로 직행 → 부적절
8. 다음 편 예고
💤 시리즈 ⑪ — 진정·통증·섬망 관리
Propofol, dexmedetomidine, fentanyl, ketamine
핵심 참고문헌
- Hoh BL et al. 2023 AHA/ASA SAH Guideline. Stroke 2023;54:e314.
- Badjatia N et al. Hyperthermia and fever control in brain injury. Crit Care Med 2009;37(7 Suppl):S250.
- Saxena M et al. Early temperature and mortality in critically ill patients. Crit Care Med 2015;43:1029.
⚠️ Medical Disclaimer. 본 글은 교육 목적 자료입니다.