🩺 임상 상황
📋 Case: 50세 여성, 갑작스러운 “인생 최악의 두통”으로 응급실 내원. 의식 저하 동반. CT에서 양측 실비안고랑에 광범위 출혈 확인. WFNS IV, modified Fisher 4. 신경외과 ICU 입실.
약사 질문: 앞으로 14–21일 동안 어떤 약물 이슈를 예상하고 대비해야 할까?
1. 지주막하출혈(SAH) 한눈에 보기
5%
전체 뇌졸중 중
30–40%
30일 사망률
30%
영구 신경 결손
50%
일상 복귀
- 인구 10만 명당 연간 6–10명 발생
- 평균 발병 연령 55세, 여성:남성 = 1.6:1
- 한국·일본·중국이 글로벌 평균보다 발생률 높음
- 첫 72시간이 운명을 좌우
2. 발생기전 — 왜 출혈이 일어나나
2.1 원인별 분류
| 원인 | 비율 | 특징 |
|---|---|---|
| 🔴 뇌동맥류 파열 (aSAH) | 80–85% | 가장 흔함, 재출혈 위험 ↑ |
| 🟡 Perimesencephalic SAH | 10% | 정맥성 추정, 예후 양호 |
| ⚪ 외상성 SAH | – | 별도 분류 |
| ⚫ AVM, dissection, vasculitis 등 | 5–10% | 드물지만 감별 필요 |
2.2 동맥류성 SAH의 병태생리 흐름
2.3 동맥류 호발 부위
🔵 전방 순환 (Anterior)
ACoA 30–35%
PCoA 25%
MCA 20%
ICA 7–8%
🟢 후방 순환 (Posterior)
Basilar tip
PICA
합계 약 10%, 예후 더 나쁨
3. 임상 등급 분류 — 약사가 반드시 알아야 할 3가지
3.1 Hunt-Hess Scale & WFNS Grade — 사망률 시각화
Grade I
무증상 / 경미한 두통
Grade II
중등도 두통, 뇌신경 마비
Grade III
졸림, 혼동, 경미한 결손
Grade IV
혼미, 편마비
Grade V
깊은 혼수, 제뇌강직
30일 사망률 (Hunt-Hess Scale)
3.2 WFNS Grade (객관적 GCS 기반)
| Grade | GCS | 운동결손 |
|---|---|---|
| I | 15 | 없음 |
| II | 13–14 | 없음 |
| III | 13–14 | 있음 |
| IV | 7–12 | 있음/없음 |
| V | 3–6 | 있음/없음 |
3.3 Modified Fisher Scale — 혈관연축 예측 시각화
0
출혈 없음
0%
1
얇은 SAH
24%
2
얇은 SAH + IVH
33%
3
두꺼운 SAH
33%
4
두꺼운 SAH + IVH
40%
증상성 vasospasm 위험률
💡 약사 포인트: modified Fisher 3–4면 nimodipine과 vasospasm 모니터링이 더 적극적으로 들어가야 합니다.
4. 입원 후 합병증 — 약사가 모니터링할 것들
🩸
재출혈
4–13% · 첫 24시간 최대
약물: TXA, BP 조절
🧠
Vasospasm/DCI
30–70%
Nimodipine 필수
💧
수두증
20–30%
EVD, mannitol/HTS
🧂
저나트륨혈증
30–50%
SIADH vs CSW 감별
⚡
발작
6–18%
LEV 우선
🫁
신경성 폐부종
8–28%
이뇨제, ventilator
❤️
심근 손상
20–30%
Troponin 모니터링
5. 약사 첫 진료 체크리스트 (입원 첫 24시간)
✅ 입원 첫 24시간 약사 체크리스트
- WFNS / modified Fisher 등급 확인 → 합병증 위험 예측
- 시술 계획 확인 (clipping vs coiling) → 항혈소판제 필요 여부
- 수술 전 약물 점검 — 항응고제/항혈소판제 마지막 복용 시간
- BP 목표 — 미처치: SBP < 160, 처치 후: 정상화
- Nimodipine 시작 일정 — 72시간 내 시작
- VTE 예방 — coiling 후 24h, clipping 후는 신중
- 발작 예방 처방 검토 — 단기만 권장
- 전해질 baseline — Na, K, Mg, Ca
- 혈당 모니터링 계획
- 진정·진통 protocol 확인
6. 함정 (Pitfalls)
⚠️ 흔한 실수 7가지
- modified Fisher 0–1만 보고 nimodipine을 늦게 시작 → 첫 72시간 골든타임 놓침
- 동맥류 미처치 상태에서 항응고/항혈소판제 잘못 처방
- “발작 예방”이라고 phenytoin 장기 처방 (현행 가이드라인 불권장)
- BP 목표 미확인 → 동맥류 처치 전과 후가 다름
- Nimodipine을 IV로 잘못 처방 (경구가 1st-line)
- Hyponatremia를 SIADH로 단정 → 실제는 CSW일 때 fluid restriction은 위험
- “머리는 아프다” — 통증 무시는 BP 상승으로 재출혈 위험
7. 다음 편 예고
📚 시리즈 ② — SAH 약물치료 총론
시기별·단계별 약물 알고리즘 + 핵심 약물 11개 + 약사 체크리스트
핵심 참고문헌
- Hoh BL, Ko NU, Amin-Hanjani S, et al. 2023 AHA/ASA Guideline for the Management of Patients With Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Stroke 2023;54(7):e314–e370.
- Neurocritical Care Society. Critical Care Management of Patients Following Aneurysmal SAH. Neurocrit Care 2011;15:211-240.
- Connolly ES et al. Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Stroke 2012;43:1711-1737.
- Lawton MT, Vates GE. Subarachnoid Hemorrhage. NEJM 2017;377:257-266.
⚠️ Medical Disclaimer. 본 글은 의료/약학 전문가 교육 목적의 정보 자료이며, 개별 환자의 진단·처방·치료를 대체하지 않습니다.