🩺 임상 상황
📋 Case: 67세 여성, lobar ICH 30 mL, 인공호흡 중. RASS +2 agitation, 좌측 손목 self-restraint 시도. 가족이 “원래 똑똑한 분이었는데” 걱정. 어떤 약물? 어떻게?
ICU 환자의 60-80%가 섬망 경험. ICH 환자는 더 흔하고 예후에 영향.
1. ICH 환자 진정의 목표
🎯 진정 목표 – 균형
- 너무 깊은 진정 X: 신경학적 평가 어려움, 섬망 ↑
- 너무 가벼운 진정 X: ICP ↑, self-extubation, agitation
- 목표 RASS -1 to 0 (대부분), -2 to -3 (refractory ICP·SE 시)
- “Lightest possible sedation” 원칙
- 매일 SAT (Spontaneous Awakening Trial)
RASS Scale 한눈
| RASS | 상태 |
|---|---|
| +4 | 호전적 (combative) |
| +3 | 매우 흥분 |
| +2 | 흥분 |
| +1 | 불안 |
| 0 | 각성, 차분 |
| -1 | 가벼운 졸음 |
| -2 | 가벼운 진정 |
| -3 | 중등도 진정 |
| -4 | 깊은 진정 |
| -5 | 각성 없음 |
2. 진정제 (Sedatives)
🥇 Propofol — 1차 in ICH
💉 Propofol
- 기전: GABA 작용 강화
- 장점:
- 빠른 작용 (1-2분), 빠른 회복 (5-10분)
- 신경학적 평가 위해 일시 중단 시 빠른 각성
- ICP ↓ 효과 (anti-seizure도)
- 섬망 위험 ↓ (vs midazolam)
- 용량:
- 시작: 5-50 μg/kg/min (저속도부터)
- 유지: 25-80 μg/kg/min
- 부작용:
- 저혈압 (negative inotrope) — BP 낮은 환자 주의
- PRIS (Propofol Infusion Syndrome): 대량·장기 사용 → 대사산증, rhabdomyolysis, 부정맥
- 고지혈증 (lipid emulsion)
- 알레르기 (egg, soybean)
- 모니터: CK·triglycerides q48h (장기 사용 시)
🥈 Dexmedetomidine (Precedex)
💉 Dexmedetomidine
- 기전: 중추 α2 작용
- 장점:
- “Cooperative sedation” — 깨워서 명령 따를 수 있음
- 호흡 억제 X — extubation 시 유용
- 섬망 위험 ↓↓ (MENDS, SEDCOM trial)
- Shivering 억제 (TTM)
- 용량:
- Loading: 1 μg/kg over 10분 (생략 가능 — bradycardia 위험)
- 유지: 0.2-1.5 μg/kg/h
- 부작용:
- Bradycardia (HR ↓)
- 저혈압 (loading 시)
- 장기 사용 시 tolerance, withdrawal
- 한계: 깊은 진정 어려움 (RASS -3 이상은 안 됨), 비용 ↑
🥉 Midazolam — 2차
💉 Midazolam — 신중 사용
- 용량:
- Bolus: 1-5 mg IV
- Drip: 0.02-0.1 mg/kg/h
- 단점:
- 섬망 위험 ↑↑ (PAD guidelines: 회피 권장)
- 장기 사용 시 축적 (반감기 ↑)
- 특히 신부전·간부전에서 활성 대사물 축적
- 적응: Status epilepticus, refractory ICP에서 propofol 보조
진정제 비교
| 약물 | 작용 시작 | 회복 | 호흡억제 | BP | 섬망 |
|---|---|---|---|---|---|
| Propofol | 1분 | 5-10분 | ↑ | ↓↓ | 중립 |
| Dexmedetomidine | 5-10분 | 30-60분 | X | ↓ + bradycardia | ↓ |
| Midazolam | 2-5분 | 1-2h | ↑ | ↓ | ↑↑ |
임상 선택
🎯 환자별 1차 진정제
| 상황 | 1차 선택 |
|---|---|
| 일반 ICH ICU | Propofol |
| Extubation 준비 | Dexmedetomidine (호흡 OK) |
| 고도 ICP | Propofol (ICP ↓) |
| 저혈압 환자 | Dexmedetomidine (덜 hypotensive) |
| Bradycardia 환자 | Propofol (Dex 회피) |
| 장기 사용 (> 48h) | Propofol (PRIS 모니터) 또는 Dex |
| Status epilepticus | Midazolam drip + Propofol |
3. 진통제 (Analgesics)
🥇 Fentanyl — 1차
💉 Fentanyl
- 장점:
- 빠른 작용 (1-2분), 짧은 반감기 (1-3h)
- 혈역학 안정 (vs morphine)
- 활성 대사물 거의 없음
- 신기능 영향 적음
- 용량:
- Bolus: 25-100 μg IV
- Drip: 25-200 μg/h
- 주의:
- 호흡 억제
- 장기 사용 시 축적 (체지방에 축적)
- Withdrawal 가능
Morphine — 회피
❌ Morphine — ICH·CRRT 환자에서 회피
- 활성 대사물 (M6G) 축적 → 호흡 억제
- Histamine 방출 → 혈역학 ↓
- Fentanyl이 우위
Hydromorphone (Dilaudid) — 대안
- 7-10배 강력 (morphine 대비)
- 활성 대사물 적음
- IV bolus 0.2-1 mg q2-4h
Remifentanil — 짧은 사용
- Plasma esterase 분해 (신·간 무관)
- 매우 짧은 작용 (반감기 3-10분)
- Daily SAT, extubation 시 유용
- Drip 0.025-0.2 μg/kg/min
4. 섬망 (Delirium)
ICH 환자에서 섬망
🚨 ICH + ICU = 섬망 매우 흔함
- ICU 환자 60-80% 섬망 경험
- ICH 환자 더 흔함 (뇌 손상 + ICU 환경)
- 예후: 사망률 ↑, ICU stay ↑, 인지장애 ↑
- 장기 사망률에도 영향 (1-2년)
CAM-ICU 또는 ICDSC 사용
- 매일 평가 (시프트마다)
- 양성 시 원인 감별:
– 감염
– 약물 (특히 benzo, anticholinergic)
– 전해질·대사
– 통증
– 환경 (소음, 빛, 수면 박탈)
약물적 치료 — 제한적
⚠️ Pharmacologic treatment 효과 제한적
| 약물 | 효과 |
|---|---|
| Haloperidol | 예방·치료 — 증거 부족 (MIND-USA trial 음성) |
| Atypical antipsychotics (quetiapine, olanzapine) | 마찬가지 |
| Benzodiazepines | 회피 — 섬망 ↑ |
| Dexmedetomidine | 예방·치료에 효과 (MENDS trial 양성) |
| Melatonin / ramelteon | 일부 효과 (수면 회복) |
💡 비약물적 개입이 핵심 (A-F bundle, 다음 섹션)
5. ICU Liberation A-F Bundle ⭐
📋 A-F Bundle — 매일 실천
| 글자 | 의미 |
|---|---|
| A | Assess, prevent, manage pain (CPOT, BPS) |
| B | Both SAT (Spontaneous Awakening Trial) & SBT (Breathing Trial) |
| C | Choice of sedation (propofol/dex over benzo) |
| D | Delirium assess, prevent, manage (CAM-ICU) |
| E | Early mobility & exercise |
| F | Family engagement |
매일 SAT·SBT 시행 → ventilator 일수 ↓, 사망률 ↓
6. ICH 특이 고려사항
🧠 ICH 환자 진정 특이성
- 매일 SAT: 깨워서 신경학적 평가 (GCS, motor)
- SAT 중 ICP·BP 모니터 (자극 시 ↑ 가능)
- Refractory ICP 환자: 깊은 진정 + neuromuscular blocker
- Extubation 전: dexmedetomidine으로 전환
- 퇴원 전: 약물 점진적 감량
7. 약사 체크리스트
✅ 진정·진통·섬망 약사 체크
1️⃣ RASS target 설정
2️⃣ 1차 진정제 적절 (Propofol/Dex)
3️⃣ Midazolam 사용 X
4️⃣ 1차 진통제 Fentanyl
5️⃣ Morphine 회피
6️⃣ Daily SAT 시행
7️⃣ CAM-ICU 평가
8️⃣ Propofol 장기 시 PRIS 모니터
9️⃣ Dex bradycardia 모니터
🔟 Withdrawal 예방
1️⃣1️⃣ 섬망 원인 감별
1️⃣2️⃣ 가족 참여 (F)
8. 함정
⚠️ 흔한 실수
- 너무 깊은 진정 (RASS -4 ~ -5) → 신경학적 평가 불가
- Midazolam 장기 사용 → 섬망 ↑
- Morphine 1차 선택 → fentanyl이 우위
- SAT 안 함 → 진정 과다
- Haloperidol prophylaxis → 증거 부족
- Benzodiazepine으로 섬망 치료 → 악화
- Propofol PRIS 모니터 X
- Dex bradycardia 인지 못함
- A-F bundle 시행 X
- 가족 참여 무시
9. 다음 편 예고
🏥 ⑪ 재발 방지·장기 관리
BP < 130/80, 항응고제 재개 시점, statin·항혈소판제 검토
핵심 참고문헌
- Devlin JW, et al. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption (PADIS). Crit Care Med 2018;46:e825-e873.
- Ely EW, et al. Delirium in mechanically ventilated patients. JAMA 2001;286:2703-2710.
- Riker RR, et al. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients (SEDCOM). JAMA 2009;301:489-499.
⚠️ Medical Disclaimer. 본 글은 교육 목적 자료입니다.