만성 심부전 치료는 최근 10년간 가장 크게 바뀐 심혈관 영역 중 하나다. HFrEF는 이제 순차 도입이 아니라 4대 기둥(4 pillars) 조기 병용이 표준이며, HFpEF도 처음으로 효과가 입증된 약물치료를 갖게 되었다.
1. 분류와 병기
| 구분 | 기준 |
|---|---|
| HFrEF | LVEF ≤40% |
| HFmrEF(경계형) | LVEF 41–49% |
| HFpEF | LVEF ≥50% |
ACC/AHA 병기(A: 위험군, B: 무증상 구조적 이상, C: 증상성 심부전, D: 말기)와 NYHA 기능분류(I–IV, 증상 중심)를 함께 사용해 치료 강도를 결정한다.
2. HFrEF — 4대 기둥 약물치료(GDMT)
① ARNI(우선) / ACEi / ARB
Sacubitril/Valsartan이 ACEi 대비 사망률·입원 추가 감소(PARADIGM-HF). ACEi에서 ARNI 전환 시 36시간 washout 필요(혈관부종 위험).
② 베타차단제
Carvedilol, Metoprolol succinate(서방정), Bisoprolol만 근거 확립. 저용량 시작 → 서서히 적정(2주 이상 간격).
③ MRA(Spironolactone/Eplerenone)
K <5.0, eGFR >30에서 시작. 시작 후 1주·1개월 뒤 칼륨·신기능 재확인 필수.
④ SGLT2 억제제
Dapagliflozin, Empagliflozin — 당뇨 유무와 무관하게 심부전 입원·사망 감소(DAPA-HF, EMPEROR-Reduced). 4제 중 가장 빠르게 추가 가능.
도입 순서보다 “빠른 동시 도입”이 핵심 — 과거처럼 각 약물을 최대 용량까지 순차적으로 올린 뒤 다음 약물을 추가하는 방식 대신, 낮은 용량으로라도 4제를 모두 조기에 시작하고 이후 각각 적정하는 전략이 예후에 유리하다는 근거가 축적되었다.
3. 증상 조절 — 이뇨제
- Loop diuretic(Furosemide, Torsemide 등)로 울혈 증상 조절 — 예후 개선 근거는 없으나 증상 관리에 필수
- 이뇨제 저항 시 Thiazide 병용(sequential nephron blockade)으로 상승효과
- 체중·부종 자가 모니터링 교육, 이뇨제 용량은 증상·체중 변화에 따라 유동적으로 조정
4. HFpEF 치료
- SGLT2 억제제(Empagliflozin, Dapagliflozin)가 HFpEF에서도 심부전 입원 감소 근거 확립(EMPEROR-Preserved, DELIVER) — 현재 유일하게 확립된 약물치료
- 증상 조절 목적의 이뇨제, 동반질환(고혈압, 심방세동, 비만) 적극 관리가 치료의 큰 축
- MRA는 일부 이득 가능성 시사되나 근거 강도는 HFrEF보다 약함
5. 장치·수술 치료 개요
- ICD(삽입형 제세동기): GDMT 3개월 이상 최적화 후에도 LVEF ≤35% 지속 시 돌연사 예방 목적으로 고려
- CRT(심장재동기화치료): LVEF ≤35% + 넓은 QRS(특히 좌각차단) 동반 시 증상·예후 개선
6. 주요 동반질환 관리
- 철결핍: 증상성 HFrEF에서 정맥철분 보충이 증상·삶의 질 개선(경구철분은 근거 약함)
- 심방세동: 리듬조절이 예후에 유리할 수 있음(부정맥 편 참조)
- 수면무호흡증: 선별 및 치료가 증상 개선에 기여
7. 약사 체크리스트
- 새로 진단된 HFrEF 환자가 4대 기둥 약물을 모두 처방받았는가(또는 금기 사유가 명확한가)?
- ACEi→ARNI 전환 시 36시간 washout이 지켜졌는가?
- MRA 시작 후 칼륨·신기능 재검이 예정되어 있는가?
- 비DHP-CCB, NSAID 등 HFrEF 금기 약물이 처방되지 않았는가?(약물유발 심혈관질환 편 참조)
- 체중 모니터링과 이뇨제 자가조절 교육이 이루어졌는가?
다음 편 예고
시리즈 ⑨ — 급성 비대상성 심부전: 혈역학적 프로파일 분류, 이뇨제 전략, 승압제·혈관확장제 사용을 다룹니다.
핵심 참고문헌
- Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation 2022;145:e895–e1032.
- McMurray JJV, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin–Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure (PARADIGM-HF). N Engl J Med 2014;371:993–1004.
- Anker SD, Butler J, Filippatos G, et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction (EMPEROR-Preserved). N Engl J Med 2021;385:1451–1461.
⚠️ Medical Disclaimer. 본 글은 교육 목적 자료입니다. 실제 처방·상담은 환자 개별 상태를 종합 평가한 담당 의료진의 판단을 따라야 합니다.