ICH ②: 영상 진단과 혈종 확장 예측 — Spot sign·Blend sign·Swirl sign

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🩺 임상 상황

📋 Case: 62세 남성, ICH 진단 후 4시간 경과. 초기 CT 25 mL → 추적 CT 55 mL로 120% 확장. GCS 15 → 11 악화. 예측 가능했을까?

혈종 확장(hematoma expansion)은 ICH 환자의 1/3에서 24시간 내 발생, 사망률 5배 ↑. 영상에서 예측 단서를 찾을 수 있다면 적극 개입 가능.

1. 영상 검사 전략

🩻 1차 영상: Non-contrast CT

  • 응급실 first-line (5분 내 가능)
  • 출혈은 hyperdense (밝게) 보임 (48-72h)
  • 위치·크기·IVH·midline shift 즉시 확인
  • 단점: 원인 (AVM, 동맥류, 종양) 감별 어려움

🩻 2차 영상: CT Angiography (CTA)

🎯 CTA 적응증 (2022 AHA/ASA)

  • 젊은 환자 (< 55세) — AVM, 동맥류 의심
  • Lobar ICH — 혈관 기형 의심
  • 고혈압 병력 없음
  • 비전형적 위치·모양
  • “Spot sign” 평가 목적 (혈종 확장 예측)

🩻 3차 영상: MRI (선택적)

  • GRE (Gradient Echo) 또는 SWI: chronic microbleed 확인 → CAA 진단
  • DWI: 동반 ischemia 평가
  • MRA: 혈관 기형 평가 (CTA 대신)
  • 응급 X — ICH 진단·초기 관리 후 1-7일 사이 시행

2. 혈종 확장 (Hematoma Expansion) — 가장 중요한 합병증

🚨 Hematoma Expansion의 임팩트

  • 정의: 24h 내 출혈량 33% ↑ 또는 절대값 6 mL ↑
  • 빈도: ICH 환자의 ~30% (특히 첫 6시간)
  • 예후: 1 mL 확장 → 사망률 +5%, mRS 악화
  • 골든 타임: 6시간 내 — 이때 BP↓, reversal 효과 최대

Hematoma expansion 위험인자

인자 위험비
발병 후 짧은 시간 (< 3h) 3–5×
초기 크기 큰 출혈 (> 30 mL) 2–3×
항응고제 사용 5–10×
고혈압 (SBP > 180) 2×
CT spot sign 양성 5–10×
고령 1.5×

3. CT에서 보는 “Expansion 예측 sign” — 6가지

CT에서 보는 5가지 핵심 sign + 정상① Spot SignCTA에서 점 모양contrast 누출② Blend Sign두 영역 명확 구분HU 차이 ≥ 18③ Black Hole혈종 내 hypodense‘구멍’ (HU차이 ≥28)⚠️ 위험 신호⚠ Spot signPPV ~70%⚠ Blend특이도 95%⚠ Black Hole시간차 출혈⚠ Swirl진행 출혈⚠ Irregular④ Swirl Sign회오리 모양진행 중인 출혈⑤ Irregular불규칙 모양다발성 동맥✓ 정상 (균질)둥글고 균일확장 위험 낮음⚠️ 위 sign 중 하나라도 양성 시 → 적극적 BP 강하 + 항응고제 reversal 우선

🎯 1. Spot Sign (CTA에서)

⭕ Spot Sign — 가장 강력한 예측 인자

  • 정의: CTA 동맥기에 혈종 내 contrast 누출 (active bleeding)
  • 혈종 내 점 모양 enhancement (1-3 mm)
  • PREDICT score로 정량화
  • 혈종 확장 양성예측도 70%
  • 임상 의의: 적극적 BP 강하, 항응고제 reversal 우선순위 ↑

🎯 2. Blend Sign (NCCT)

🌗 Blend Sign

  • 혈종 내 명확히 구분되는 두 영역: hyperdense + relatively hypodense
  • 두 영역의 HU 차이 ≥ 18
  • 혈액의 시간차 — 여러 시점 출혈 시사
  • 혈종 확장 예측 민감도 39%, 특이도 95%

🎯 3. Black Hole Sign (NCCT)

🕳 Black Hole Sign

  • Hyperdense 혈종 내부에 hypodense 부위 (‘구멍’)
  • 주변 hyperdense에 완전히 둘러싸임
  • 두 영역 HU 차이 ≥ 28
  • 역시 시간차 출혈 시사

🎯 4. Swirl Sign

🌀 Swirl Sign

  • 혈종 내 hypodense 또는 isodense 회오리 모양
  • 응고되지 않은 신선 혈액 = 진행 중인 출혈
  • 예후 ↓ — 특히 EDH·SDH에서 흔히 사용된 sign

🎯 5. Irregular Shape (모양 불규칙)

  • 둥근 모양 (smooth) 대비 불규칙 모양
  • 여러 동맥에서 동시 출혈 시사
  • 확장 위험 ↑

🎯 6. Hypodensity / Heterogeneity

  • 혈종 내 density 비균질
  • 시간차 출혈, 진행 중인 출혈

4. 예측 도구 — Scoring System

PREDICT Score

CTA에 spot sign이 있는 환자에서 확장 위험 평가.

항목 점수
Spot sign 갯수 1 1
Spot sign 갯수 2 2
Spot sign 갯수 ≥ 3 3
Spot sign 직경 ≥ 5 mm 1
Spot sign HU ≥ 180 1
총점 0–5

BAT Score (NCCT만으로 평가 — Spot sign 못 봐도 OK)

항목 점수
Blend sign 1
Any hypodensity (혈종 내) 2
Timing (발병 → CT < 2.5h) 2
총점 0–5
BAT score 24h 확장 위험
0–2 9%
3 30%
4–5 50%

5. 추적 영상 (Follow-up imaging) 전략

📅 권장 CT 추적 시점 (2022 AHA/ASA)

시점 목적
0h (입원 시) 진단
6h Hematoma expansion 평가 — 가장 중요
24h 추가 확장, 부종
3–7일 Peri-hematomal edema 최고점
악화 시 즉시 GCS ↓, 동공 변화, 신경학적 악화

💡 임상 팁: 첫 6시간은 영상 미루지 말기. 환자가 임상적으로 안정해 보여도 혈종은 조용히 자라고 있을 수 있음.

6. 영상 외 평가 — 입원 시 필수 검사

검사 목적
CBC, BUN/Cr, 전해질 기저값
PT/INR, aPTT 항응고제 평가
Plt 수 항혈소판제 효과 평가
Glucose Hyperglycemia 모니터
Troponin, ECG Cardiac stunning
혈액형/교차 수혈 준비
임신검사 (가임기) 약물 사용
Tox screen Cocaine·메스암페타민
DOAC 농도 Dabigatran (dTT, ECT), Factor Xa inhibitor (anti-Xa) — 가능 시

7. 약사 관점에서 영상이 중요한 이유

💊 영상 정보로 약사가 결정하는 것

  1. Spot sign 양성 → 적극적 BP 강하 (drip nicardipine SBP 130)
  2. 혈종 확장 위험 ↑ → 항응고제 reversal 즉시 (PCC 4F-PCC 50 U/kg)
  3. Lobar ICH + 노인 → CAA 의심 → 향후 항응고제 사용 신중
  4. IVH 동반 → EVD 가능성 ↑ → 항생제 prophylaxis 고려
  5. 큰 혈종 + GCS↓ → 수술 가능성 → 항혈소판제 즉시 중단, plt 수혈 검토
  6. Cerebellar ≥ 3 cm → 응급 수술 → 마취 전 약물 준비

8. 자주 하는 실수

⚠️ 영상·평가 관련 흔한 실수

  1. 6시간 추적 CT 누락: 환자 안정해 보여도 확장 가능성
  2. CTA 안 함: 젊은 환자, lobar ICH → AVM·동맥류 감별 필수
  3. Spot sign 무시: 양성이면 적극 개입 트리거
  4. DOAC 농도 측정 안 함: 가능한 기관에선 reversal 적응증 결정에 도움
  5. 혈종 크기 ABC/2로 안 잰다: ICH score 계산 못함
  6. 임신검사 누락: 가임기 여성, 약물 선택 영향
  7. 독성 screen 누락: 젊은 ICH 환자 — cocaine·메스암페타민

9. 다음 편 예고

💉 ③ 혈압 관리

INTERACT-2 vs ATACH-2, SBP 목표, Nicardipine·Labetalol·Clevidipine 선택

핵심 참고문헌

  1. Greenberg SM, et al. 2022 Guideline for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Stroke 2022;53:e282–e361.
  2. Demchuk AM, et al. Prediction of haematoma growth and outcome in patients with intracerebral haemorrhage using the CT-angiography spot sign (PREDICT). Lancet Neurol 2012;11:307-314.
  3. Morotti A, et al. Standards for Detecting, Interpreting, and Reporting Noncontrast CT Markers of Intracerebral Hemorrhage Expansion. Ann Neurol 2019;86:480-492.
  4. Brouwers HB, et al. Predicting hematoma expansion after primary intracerebral hemorrhage. JAMA Neurol 2014;71:158-164.

⚠️ Medical Disclaimer. 본 글은 임상 약사·의료진을 위한 교육 목적 자료입니다. 실제 처방·결정은 환자 임상 상태, 영상 결과, 가이드라인을 종합 검토 후 담당 의료진이 판단합니다.

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