한국형 노인 부적절 약물 목록(KPIM) 완전 가이드: 국내 처방 실정 반영

1. KPIM 개발 배경

한국노인약학연구회(KSGP)의 역할

KPIM(Korean Potentially Inappropriate Medications for the Elderly)은 한국노인약학연구회(Korean Society of Geriatric Pharmacotherapy, KSGP)가 중심이 되어 개발한 국내 특화 노인 부적절 약물 목록이다. 국내 처방 실정, 보험 급여 환경, 국내 시판 약물 목록에 맞게 개발되어 기존의 Beers Criteria나 STOPP/START의 국내 적용 한계를 보완하는 역할을 한다.

개발 작업은 2010년대 초반부터 시작되었다. 초기에는 Beers Criteria를 그대로 번역하여 사용하는 경우가 많았으나, 이 방식은 근본적인 한계를 내포했다. 국내에서 시판되지 않는 약물(propoxyphene, pentazocine 등)이 다수 포함되어 있는 반면, 국내에서 광범위하게 처방되는 약물(근이완제, 1세대 항히스타민제 등)의 위험성은 충분히 반영되지 않았기 때문이다.

개발 방법론

건강보험 청구 데이터 분석: 국내 65세 이상 노인의 처방 패턴을 HIRA 청구 데이터를 기반으로 분석하여, 실제로 많이 처방되는 약물 중 잠재적 위험성이 있는 약물을 우선적으로 검토하였다.
국내 전문가 Delphi 합의: 노인의학, 임상약리학, 임상약학 전문가가 참여한 변형 Delphi 과정을 통해 항목의 포함 여부를 결정하였다.
국내 허가 사항 및 급여 기준 반영: 식품의약품안전처 허가 사항, 건강보험 급여 기준, 국내 임상 가이드라인을 반영하여 조정하였다.
국내 임상 연구 근거 적용: 국내에서 수행된 역학 연구 및 임상 연구 결과를 우선적으로 반영하였다.

버전 역사

버전	발표 연도	주요 특징
초판	2010년대 초	Beers 기반 국내 번안, 국내 약물 일부 추가
개정판	2015-2017년	국내 청구 데이터 기반 분석 결과 반영
최신 개정판	2021년	KSGP 주도, 국내 전문가 Delphi 합의, 최신 근거 반영

2. 국내 노인 약물 처방의 특수성

국내에서 특히 많이 처방되는 PIM 약물군

약물군	국내 처방 특수성	비교 (미국/유럽)
근이완제 (eperisone, baclofen, tolperisone)	국내 노인 처방에서 매우 흔함; 근골격계 증상에 광범위 처방	Beers/STOPP에 일부만 수록
1세대 항히스타민제 (chlorpheniramine, diphenhydramine)	OTC 포함 광범위 처방; 감기약 복합제에 다수 포함	Beers에 포함
BZD 및 Z-drugs	국내 장기 처방 비율이 특히 높음	모든 도구에 포함
NSAIDs (국내 다수 품목)	근골격계 통증에 광범위 처방	모든 도구에 포함
위장관 운동 촉진제 (metoclopramide)	국내에서 오래 처방되어 온 약물	STOPP에 포함
항콜린제 (다양한 적응증)	복합제 성분으로 무의식적 노출 많음	모든 도구에 포함

국내 노인 PIM 처방률 통계

연구	대상	PIM 처방률	주요 발견
Kim et al. (2014)	지역사회 노인	23.5%	BZD, 항히스타민제 비율 높음
Jang et al. (2016)	요양병원 입원 노인	35-40%	항정신병약, 수면제 비율 높음
건강보험심사평가원 (2019)	65세 이상 외래 처방 전수	28-32%	근이완제, BZD 처방 특히 많음
Oh et al. (2021)	지역사회 다약제 노인	KPIM 기준 약 30%	국내 특화 약물군 반영 시 비율 증가

의료 기관 유형별 처방 패턴 차이

의료 기관 유형	주요 PIMs 문제	특수성
지역사회 (의원, 약국)	복수 의료기관 처방 중복, OTC 포함 총 노출	약사 의약품 검토(MMR) 기회 제한
요양병원	수면제·BZD 장기 처방, 항정신병약 BPSD 남용	만성 환자 집중, 재평가 주기 길 수 있음
요양시설(너싱홈)	항콜린제, 수면제 집중 처방	의사 방문 빈도 낮음, 약사 관리 필요
상급종합병원	급성기 입원 중 신규 PIMs 처방	다학제 팀, 퇴원 시 약물 검토 필수

3. KPIM 주요 약물 목록

3-1. 항히스타민제 (1세대)

약물명	국내 처방 현황	위험 기전	대체 약물
Chlorpheniramine (클로르페니라민)	OTC, 처방 모두 광범위; 감기약 복합제에 포함	항콜린 → 인지 저하, 섬망, 구강건조, 변비, 요폐; H1 차단 → 진정, 낙상	비진정성 항히스타민제 (loratadine, cetirizine, fexofenadine)
Diphenhydramine (디펜히드라민)	수면 보조제, 감기약, 복합제 성분	항콜린 효과 매우 강함; 낙상, 섬망, 인지 저하 위험	Melatonin, 비진정성 항히스타민제
Hydroxyzine (히드록시진)	불안, 가려움증 처방	진정, 항콜린, 낙상 위험	SSRI (불안), 비진정성 항히스타민제 (가려움)

임상 팁: 감기약 복합제에 포함된 클로르페니라민을 환자가 PIM으로 인식하지 못하는 경우가 많다. 처방 검토 시 OTC 복합제 성분까지 확인해야 한다. 항콜린 부담 누적 평가 시 반드시 포함시켜야 한다.

3-2. 근이완제 — 국내 특화 고처방 약물

근이완제는 국내에서 유독 많이 처방되는 PIMs 군으로, Beers나 STOPP에 일부만 수록되어 있어 국내 도구(KPIM)의 필요성이 특히 부각되는 영역이다.

약물명	국내 처방 특징	위험 기전	대체 약물
Eperisone (에페리손)	근골격계 통증에 광범위 처방; 국내 처방 1위권 근이완제	중추성 근이완 → 진정, 균형 장애, 낙상; 항콜린 효과 일부	Acetaminophen, 물리치료, 운동 치료
Baclofen (바클로펜)	경직, 근골격계 통증 처방	중추 신경계 억제 → 진정, 혼동, 낙상; 신기능 저하 시 독성 위험	신중한 용량 조정, 물리치료
Tolperisone (톨페리손)	근골격계 통증, 뇌졸중 후 경직	중추성 근이완 → 진정, 저혈압, 낙상 위험	물리치료, acetaminophen
Cyclobenzaprine (시클로벤자프린)	TCA 구조 유사	항콜린 효과 강함, 부정맥, 낙상	비약물적 접근
Methocarbamol (메토카르바몰)	진정, 인지 저하	중추성 억제 → 낙상	물리치료

3-3. NSAIDs

약물 / 상황	위험 기전	주요 고려 사항
NSAIDs 일반: 노인 장기 사용	신독성, 위장관 출혈, 심혈관 위험, 혈압 상승	Acetaminophen이 우선; 불가피하면 최소 용량·최단 기간
NSAIDs: eGFR < 50, CKD 동반	AKI, CKD 진행 가속	금기에 준함; acetaminophen
NSAIDs + 항응고제 병용	위장관 출혈 위험 15배 이상 증가	PPI 병용 필수; NSAIDs 회피 권고
NSAIDs + ACEi/ARB + 이뇨제 (‘Triple whammy’)	AKI 위험 급증 (3가지 약물 신독성 기전 상가)	병용 금기에 준함
Indomethacin: 노인에서	NSAIDs 중 CNS 부작용, 신독성, 위장관 독성 가장 강함	다른 NSAIDs로 대체; 노인에서 사실상 금기
Ketorolac: 5일 초과 사용	강력한 신독성, 위장관 독성	단기(5일 이하) 사용 후 경구 전환

3-4. BZD 및 수면제 (Z-drugs)

국내에서 BZD와 Z-drugs의 장기 처방은 특히 심각한 문제이다. 국내 연구에 따르면 65세 이상 노인의 약 15-20%가 BZD 또는 Z-drug을 복용하고 있으며, 이 중 장기(3개월 이상) 처방 비율이 매우 높다.

약물명	반감기	국내 처방 현황	위험 기전	권고
Triazolam (트리아졸람)	초단기 (2-5시간)	수면제로 광범위 처방	선행성 기억상실, 낙상, 의존성	가능한 한 회피; melatonin, CBT
Zolpidem (졸피뎀)	단기 (2-3시간)	Z-drug 중 국내 처방 1위	낙상, 고관절 골절; 수면 보행, 기억 장애; 의존성	2주 이내 단기 사용만; 장기 사용 금기
Alprazolam (알프라졸람)	중기 (12-15시간)	불안, 수면 목적 처방	낙상, 인지 저하, 의존성	점진적 감량 후 중단
Lorazepam (로라제팜)	중기 (10-20시간)	불안, 수면, 전처치	낙상 위험; 활성 대사체 없어 상대적 안전	불가피하면 BZD 중 상대적 선호; 단기만
Diazepam (다이아제팜)	장기 (20-100시간)	불안, 근이완, 금단	활성 대사체(desmethyldiazepam) 반감기 추가로 수일 지속	노인에서 강하게 회피
Clonazepam (클로나제팜)	장기 (18-50시간)	수면, 불안, 간질	진정, 낙상, 의존성	간질 외 적응증에서는 회피

BZD 장기 처방 감량 전략
점진적 감량(tapering): 4주에 걸쳐 25%씩 감량. 인지행동치료(CBT-I): 불면증에서 BZD와 동등하거나 우월한 효과. 갑작스러운 중단은 금단 증상(간질 발작 포함) 위험 → 반드시 점진적 감량.

3-5. 위장관 약물

약물명	위험 기전	대체 약물
Metoclopramide (메토클로프라미드): 장기 사용	D2 차단 → 지연성 운동이상증(tardive dyskinesia): 불가역적 가능성; 추체외로 증상	단기(4주 이내) 사용만; 파킨슨병에는 금기
Metoclopramide: 파킨슨병	도파민 차단 → 파킨슨 증상 현저히 악화	Ondansetron (오심·구토 시), domperidone (제한적)
Cisapride (시사프라이드)	QT 연장, torsades de pointes → 급사 위험	임상적 필요성 재평가, 대안 검토
PPI: 장기 고용량, 비복잡성 GERD	골다공증, 저마그네슘혈증, 비타민 B12 결핍, C. difficile 감염 위험	용량 감량, 간헐 사용, H2 blocker 전환 고려

3-6. 순환기 약물

약물명	위험 기전	대체 약물
Digoxin 고용량 (>125 mcg/일) 또는 신기능 저하 시	신장 청소율 감소로 독성 위험: 서맥, AV block, 오심·구토, 시각 이상	용량 감량 필수 + TDM; 심박수 조절은 beta-blocker로
Methyldopa (메틸도파): 고혈압	중추성 작용 → 진정, 기립성 저혈압, 우울, 서맥	ACEi, ARB, CCB, thiazide
Reserpine: 고혈압	카테콜아민 고갈 → 우울, 진정, 기립성 저혈압	현대적 항고혈압제로 대체
Amiodarone: 1차 심방세동 치료	갑상선독성, 폐독성, 간독성, QT 연장	Rate control 우선; rhythm control 필요 시 flecainide
Nifedipine 단기작용 (IR): 고혈압	반사성 빈맥, 혈압 급격 변동, 낙상	서방형 CCB (amlodipine, nifedipine SR)

3-7. 진통제

약물명	위험 기전	대체 약물
Meperidine (페티딘)	신경독성 대사체 normeperidine 축적 → 발작, 섬망; 신기능 저하 시 특히 위험	Opioid 대안 (morphine, oxycodone, hydromorphone)
Pentazocine (펜타조신)	혼돈, 섬망 위험; kappa 수용체 작용으로 불쾌감, 환각	다른 opioid; acetaminophen
Tramadol: 발작 병력, SSRI/MAOi 병용	발작 역치 감소; 세로토닌 증후군	다른 opioid; 통증 원인 치료
Codeine: 신기능 저하	활성 대사체(morphine) 축적 → 과도한 opioid 효과	직접 작용 opioid (morphine 소량)

3-8. 항콜린제 — 누적 부담 평가

약물 계열	주요 약물	항콜린 강도	위험 기전
방광 항무스카린제	Oxybutynin, tolterodine, solifenacin, fesoterodine	높음	인지 저하, 섬망, 구강 건조, 변비, 요폐
TCA	Amitriptyline, imipramine, nortriptyline	높음 (amitriptyline 특히)	모든 항콜린 부작용 + 부정맥, 낙상
1세대 항히스타민제	Chlorpheniramine, diphenhydramine, hydroxyzine	높음	인지 저하, 섬망, 낙상
일부 항정신병약	Chlorpromazine, thioridazine, clozapine	중간-높음	인지 저하 + 추체외로 증상
일부 항파킨슨제	Trihexyphenidyl, benztropine	높음	노인에서 인지 독성 특히 위험
일부 근이완제	Cyclobenzaprine	높음	항콜린 + 진정
Paroxetine (SSRI)	—	낮음-중간	다른 항콜린 약물과 병용 시 부담 증가

3-9. 내분비계 약물

약물명	위험 기전	대체 약물
Glibenclamide (= Glyburide): 장기 작용 sulfonylurea	저혈당 지속 위험 특히 높음 (반감기 길고 활성 대사체 있음); 노인에서 저혈당 인지 장애 → 뇌 손상 위험	Gliclazide, DPP-4i, SGLT-2i, GLP-1 RA
Chlorpropamide: 1세대 sulfonylurea	매우 긴 반감기 (24-48시간) → 지속 저혈당; SIADH 유발 저나트륨혈증	현대적 경구 혈당강하제
Insulin sliding scale	혈당 변동 심함, 저혈당 빈번, 야간 저혈당 위험	기저 인슐린 고정 용량
Thiazolidinedione (pioglitazone): 심부전 동반	체액 저류 → 심부전 악화	SGLT-2i (심부전에서 오히려 이익)

4. Beers와 KPIM의 구체적 차이

KPIM에 있지만 Beers에 없는 약물 (국내 특수)

약물	국내 처방 현황	Beers 제외 이유	KPIM 포함 이유
Eperisone	국내 근이완제 처방 1위권	미국 미발매 약물	국내 낙상, 진정 부작용 보고 다수
Tolperisone	국내 광범위 처방	미국 미발매	국내 처방 실정 반영 필요
Cisapride 고위험	국내 일부 처방 지속	미국에서는 퇴출됨	국내 QT 독성 위험 지속
Nifedipine 단기작용 제형	국내 노인 고혈압에 일부 처방	Beers에 일부만 언급	반사성 빈맥, 낙상 위험

종합 비교표

비교 항목	Beers Criteria	STOPP/START	KPIM
개발 국가	미국 (AGS)	유럽 아일랜드 (EuGMS)	한국 (KSGP)
최신 버전	2023년	2019년 v2	2021년
근거 수준 명시	체계적 (Strong/Weak)	있음 (A/B/C)	상대적으로 덜 세분화
국내 급여 약물 반영	낮음	중간	높음
근이완제 (국내 특화)	미국 약물만	미국 약물만	국내 약물 포함
과소처방 포함	없음	START로 포함	없음
정기 개정 주기	5년 주기 정기 개정	불규칙 (6-8년)	불규칙
EMR 연동	국제적으로 활발	유럽에서 활발	국내 일부

5. 한계점과 보완 방향

주요 한계

개정 주기 불규칙: Beers(5년 주기 정기 개정)와 달리 KPIM은 체계적인 정기 개정이 이루어지지 못하고 있다. 신규 약물(SGLT-2i 관련 부작용, DOAC 신기능 모니터링 등)에 대한 업데이트 부족.
연구 근거의 한계: 일부 항목이 국내 역학 연구보다 전문가 의견에 더 의존한다. 국내 특화 약물(근이완제 등)의 무작위 대조시험 부족.
실무 적용 어려움: EMR PIMs 경고 기능 통합 기관 제한적; 약사 MMR 제도 초기 단계; 처방 최적화 협업 모델 일부 기관만.

보완 방향

과제	현재 상황	필요 보완 방향
정기 개정 체계화	불규칙 개정	3-5년 주기 정기 개정, KSGP 상설 위원회 운영
근거 강화	전문가 의견 의존 일부	국내 코호트 연구 근거 축적, 메타분석
EMR 연동	일부 기관만	전국 표준 EMR PIMs 경고 시스템 구축
약사 역할 강화	MMR 초기 단계	지역사회 약사 MMR 급여화, 요양시설 상주 약사
교육 확산	제한적	의·약대 교육 커리큘럼 포함, 전공의·전문의 교육

6. 임상 적용 전략

KPIM을 활용한 처방 검토 순서

전체 약물 목록 확인: OTC, 건강기능식품, 한약 포함 전수 파악
KPIM 1순위 항목 스크리닝: 근이완제, 1세대 항히스타민제, BZD/Z-drugs, 장기 작용 sulfonylurea, digoxin 고용량, NSAIDs
임상 조건 확인: eGFR, 인지기능, 낙상력, 동반 질환
항콜린 부담 합산: ACB 스케일 활용, 총점 3점 이상이면 감량 우선
Beers + STOPP/START 병행: 국내 미반영 항목 보완

약물군별 국내 대체 전략 요약

PIMs 약물군	1차 대체 전략	2차 대체 전략
1세대 항히스타민제	비진정성 항히스타민제 (loratadine, cetirizine)	원인 치료 (알레르기: LTRA, 비강 스테로이드)
근이완제	물리치료, 온찜질, 운동 치료	Acetaminophen, topical NSAIDs
BZD/Z-drugs	CBT-I (불면증), 불안 재평가	Melatonin, SSRI/SNRI (불안)
장기 작용 sulfonylurea	DPP-4i, SGLT-2i, gliclazide	식이·운동 강화, 인슐린 최적화
Digoxin 고용량	용량 감량 + TDM	Beta-blocker (심박수 조절)
NSAIDs 장기 사용	Acetaminophen (최대 2g/일 노인)	Topical NSAIDs, 통증 원인 치료
Metoclopramide 장기	단기(4주 이내)로 제한	소화계 원인 치료, domperidone (제한적)

7. 핵심 정리

항목	내용
개발 주체	한국노인약학연구회(KSGP)
최신 버전	2021년 개정판
Beers와 가장 큰 차이	국내 특화 약물 반영 (근이완제, 국내 처방 상위 약물)
STOPP/START와 차이	START(과소처방) 기능 없음; 국내 급여 약물 중심
국내 고처방 PIMs 1순위	근이완제 (eperisone, tolperisone), BZD/Z-drugs, 1세대 항히스타민제
항콜린 부담 평가	ACB 스케일 활용, 총점 3점 이상 감량 권고
한계	개정 주기 불규칙, 근거 수준 제한, EMR 연동 부족
권장 적용	Beers + STOPP/START 검토 후 KPIM으로 국내 특화 항목 보완

참고문헌

한국노인약학연구회(KSGP). 노인 부적절 약물 목록(KPIM) 개정판. 2021.
Kim HJ, et al. Potentially inappropriate medication use in Korean elderly patients and its association with adverse outcomes. Ann Pharmacother. 2014.
Jang SM, et al. Prevalence and predictors of potentially inappropriate prescribing in Korean elderly nursing home residents. Int J Clin Pharmacol Ther. 2016.
Oh JH, et al. Application of KPIM criteria in community-dwelling older adults with polypharmacy. Korean J Clin Pharm. 2021.
American Geriatrics Society 2023 Beers Criteria Update Expert Panel. J Am Geriatr Soc. 2023;71(7):2052-2081.
O’Mahony D, et al. STOPP/START criteria version 2. Age Ageing. 2015;44(2):213-218.
건강보험심사평가원. 노인 다약제 및 부적절 약물 처방 현황 분석 보고서. 2019.
Lim YJ, et al. Anticholinergic burden and cognitive impairment in Korean elderly. Drugs Aging. 2019.
대한노인병학회. 노인약료 지침서. 2022.
Kim YJ, et al. Polypharmacy and potentially inappropriate medication use in Korean older adults. Geriatr Gerontol Int. 2020.