1. 3가지 도구 개요 빠른 비교
PIMs(Potentially Inappropriate Medications, 잠재적 부적절 약물) 스크리닝 도구는 전 세계적으로 여러 가지가 개발되어 있으나, 국내 임상 현장에서 실질적으로 활용되는 도구는 크게 세 가지이다: Beers Criteria, STOPP/START, KPIM. 이 세 도구는 서로 다른 배경, 방법론, 강점을 가지고 있으며 상호 보완적이다.
한눈에 보는 비교표
| 비교 항목 | Beers Criteria | STOPP/START | KPIM |
|---|---|---|---|
| 개발 국가 | 미국 | 아일랜드/유럽 | 한국 |
| 개발/지원 기관 | AGS (American Geriatrics Society) | Denis O’Mahony + EuGMS | KSGP (한국노인약학연구회) |
| 최초 발표 | 1991년 (Mark Beers, Gerontology) | 2008년 (Gallagher, Int J Clin Pharmacol) | 2010년대 초 |
| 최신 버전 | 2023년 | 2019년 (v2 개정); v3 작업 중 | 2021년 |
| STOPP 항목 수 | 해당 없음 (Table 형태) | 87개 (v2) | — |
| 과소처방 포함 여부 | 없음 | 있음 (START 34개) | 없음 |
| 업데이트 주기 | 5년 주기 정기 개정 | 불규칙 (약 6-8년) | 불규칙 |
| 근거 수준 명시 | 있음 (Strong/Weak + Quality A/B/C) | 있음 (Level A/B/C) | 제한적 |
| 낙상 위험 특화 | 2023년부터 강화 | Section K 별도 | 일부 포함 |
| 항콜린 부담 통합 | 2023년부터 추가 | Section M | 포함 |
| 국내 급여 약물 반영도 | 낮음 | 중간 | 높음 |
| 국내 특화 약물 (근이완제 등) | 미반영 | 미반영 | 반영 |
| 국제 인지도 | 가장 높음 | 높음 (유럽 중심) | 국내 중심 |
2. 각 도구별 강점과 약점 상세
2-1. Beers Criteria
강점
① 광범위하고 체계적인 약물 목록
Beers Criteria는 1991년 이후 30년 이상 정기적으로 개정되어 왔으며, 2023년 최신 버전은 5개 테이블로 구성된 가장 포괄적인 PIMs 목록을 제공한다: Table 1(모든 노인 피해야 할 약물), Table 2(약물-질환 쌍), Table 3(주의 사용), Table 4(약물 상호작용), Table 5(신기능별 용량 조정). 이 구조는 처방의 세밀한 조정을 가능하게 한다.
② 근거 수준 명시
각 항목마다 근거의 질(Evidence Quality: High/Moderate/Low)과 권고 강도(Recommendation Strength: Strong/Weak)가 명시되어 있어 임상 의사결정에서 근거 기반 판단이 가능하다.
③ 국제 인지도와 공통 언어
전 세계적으로 가장 많이 인용되고 사용되는 PIMs 도구로, 국제 협력 연구나 교육에서 공통 기준으로 사용된다. 대부분의 국제 학술지에서 Beers 기준을 표준으로 인정한다.
④ 약물 상호작용 포함
Table 4에서 임상적으로 중요한 노인 약물 상호작용을 별도로 다룬다. 단순히 개별 약물의 위험성이 아니라 병용 처방의 위험성도 체계적으로 포함한다.
약점
① 미국 중심 약물 목록
국내에서 시판되지 않는 약물(일부 muscle relaxants, propoxyphene 등)이 수록되어 있고, 반대로 국내에서 광범위하게 처방되는 근이완제(eperisone, tolperisone)가 포함되지 않는다.
② START 없음 — 과소처방 미반영
가장 근본적인 한계다. 노인에서 필요한 약물이 처방되지 않는 과소처방(under-prescribing) 문제를 전혀 다루지 않는다. 심방세동 환자에서 항응고제 누락, 심부전 환자에서 beta-blocker 누락 등의 문제가 Beers만으로는 발견되지 않는다.
③ 절대적 블랙리스트 인식 위험
임상에서 Beers 기준 약물이 “무조건 금기”로 오해되는 경우가 있다. 많은 Beers 항목은 특정 조건에서만 부적절하며, 임상적 상황을 고려한 판단이 필요하다는 점이 충분히 인식되지 않을 수 있다.
2-2. STOPP/START
강점
① START의 존재 — 과소처방 동시 스크리닝
STOPP/START 최대의 차별점이자 강점이다. START는 34개 항목을 통해 노인에서 근거 기반 약물이 누락되어 있는지를 체계적으로 검토한다. 심혈관 예방 약물, 항응고제, 골다공증 치료, 항우울제, 파킨슨 치료제 등의 과소처방을 탐지한다. 이는 Beers나 KPIM이 전혀 다루지 못하는 영역이다.
② 약물-질환 쌍의 통합적 구조
STOPP는 단순 약물 목록이 아니라 “어떤 질환이 있는 환자에서 어떤 약물이 부적절한가”를 직접 연결한다. 약물명뿐만 아니라 임상 조건(신기능, 인지 상태, 심부전 등급, 호흡기 기능)을 함께 명시하여 개별화된 스크리닝이 가능하다.
③ 체계적인 섹션 분류
13개 섹션(Section A~M)은 신체 계통별로 구조화되어 있어, 특정 기저 질환이 있는 환자에서 관련 섹션을 집중 검토할 수 있다.
약점
① 국내 미발매 약물 포함
일부 STOPP 항목은 국내에서 허가되지 않거나 처방되지 않는 약물을 포함하여 국내 적용 시 해당 항목이 임상적으로 의미 없는 경우가 있다.
② 업데이트 주기 불규칙
v1(2008) → v2(2014/2019) → v3(예상 2024-2025)으로 업데이트 간격이 길고, Beers와 달리 정기적 업데이트 시스템이 체계화되어 있지 않다.
③ 적용에 필요한 정보량
완전한 적용을 위해 전체 약물 목록, 진단명, 신기능, 심기능(LVEF), 인지기능, 낙상력, 호흡기 기능(FEV1) 등 광범위한 정보가 필요하다. 단순 외래 설정에서 단시간에 적용하기 어렵다.
2-3. KPIM
강점
① 국내 처방 실정 완전 반영
국내에서 광범위하게 처방되는 근이완제(eperisone, tolperisone, baclofen), 국내 처방 패턴의 특수성(BZD 장기 처방, 복합제 내 항히스타민제 등)이 직접 반영되어 있다. Beers나 STOPP만으로는 발견하기 어려운 국내 특화 PIMs를 탐지할 수 있다.
② 국내 급여 약물 중심
건강보험 급여 대상 약물을 중심으로 구성되어 있어, 국내 임상에서 실제로 처방되고 있는 약물의 위험성을 직접적으로 다룬다.
약점
① 개정 주기 불규칙
최신 약물(DOAC의 신기능별 용량 조정, SGLT-2i 관련 노인 위험성 등)에 대한 업데이트가 충분하지 않다.
② 근거 수준 분류 미흡
Beers(Strong/Weak + Quality A/B/C)나 STOPP/START(Level A/B/C)에 비해 각 항목의 근거 수준과 권고 강도 분류가 체계적이지 않다.
③ 과소처방 미반영 및 국제 인지도 낮음
START에 해당하는 기능이 없다. 국제 학술지에서 KPIM만을 단독으로 사용한 연구를 발표하기 어렵다.
3. 임상 상황별 도구 선택 가이드
| 임상 상황 | 권장 도구 | 이유 |
|---|---|---|
| 다약제 복용 노인 — 전반적 약물 검토 | Beers + STOPP/START + KPIM 모두 | 각 도구의 탐지 영역이 달라 병행 사용이 가장 포괄적 |
| 과소처방 확인 (필요한 약물 누락 여부) | STOPP/START 필수 | START만이 과소처방을 체계적으로 탐지 |
| 국내 급여 약물 중심 검토 | KPIM 우선 | 국내 처방 실정 직접 반영 |
| 근이완제 처방 검토 | KPIM 우선 | Beers/STOPP에 국내 특화 근이완제 미반영 |
| 신기능 저하 노인 약물 검토 | STOPP Section E + Beers Table 5 | 신기능별 용량 조정 항목 체계적 정리 |
| 낙상 위험 노인 약물 검토 | STOPP Section K + Beers Table 1 낙상 관련 | 낙상 특화 섹션 활용 |
| 항콜린 부담 평가 | STOPP Section M + KPIM 항콜린제 목록 | 항콜린 약물 목록과 누적 부담 평가 |
| 국제 학술지 연구 | Beers Criteria 기준 명시 | 국제 표준으로 인정, 재현성 높음 |
| 국내 학술지 연구 | Beers + KPIM 병행 | 국제 표준 + 국내 처방 특수성 반영 |
| 처방 최적화 중재 연구 | STOPP/START | START로 개입 전후 과소처방 변화 측정 가능 |
| 빠른 단일 약물 위험성 확인 | Beers Criteria | 테이블 형태로 빠른 조회 가능 |
환자 특성별 우선 검토 도구
| 환자 특성 | 1순위 도구 | 중점 섹션/테이블 |
|---|---|---|
| 치매/인지기능 저하 | STOPP D, M | STOPP D(CNS 약물), M(항콜린 부담) |
| 파킨슨병 | STOPP D7, F1 + START C1 | 도파민 차단 약물 + levodopa 과소처방 |
| 심부전 (수축기) | START A1, A2 + STOPP B7 | ACEi/beta-blocker 과소처방 + diltiazem/verapamil 부적절 |
| 심방세동 | START A5 | 항응고제 과소처방 |
| CKD (eGFR < 50) | STOPP E + Beers Table 5 | 신기능별 용량 조정 |
| 골다공증 + 스테로이드 | START E1 | bisphosphonate 과소처방 |
| 낙상 고위험 | STOPP K + Beers Table 1 낙상 | 낙상 유발 약물 종합 |
4. 병행 사용 전략 — 4단계 처방 검토 워크플로우
세 도구를 병행 사용하는 체계적인 4단계 워크플로우를 제시한다. 이 워크플로우는 다약제 복용 노인(5가지 이상 약물)에서 종합적인 약물 검토(Medication Review)를 수행할 때 적용한다.
전제 조건: 필요 정보 수집
| 필요 정보 | 수집 방법 | 중요 이유 |
|---|---|---|
| 전체 약물 목록 | 처방전 + 본인 확인 (OTC, 한약, 건강기능식품 포함) | 중복 처방, 항콜린 부담 계산 |
| 진단명 (현재 활성) | 의무기록, 환자 확인 | 약물-질환 쌍 평가 |
| eGFR (최근 3개월 이내) | 혈액 검사 결과 | 신기능 관련 용량 조정 |
| 전해질 (Na, K, Mg) | 혈액 검사 결과 | 이뇨제, digoxin, 항부정맥제 안전성 |
| 심기능 (LVEF, NYHA) | 심초음파 결과 | START A1-A2, STOPP B7 |
| 인지기능 (MMSE, MoCA) | 신경심리검사 결과 | 항콜린제, 진정제 위험도 |
| 낙상 병력 | 면담, 의무기록 | STOPP K, BZD, opioid 위험도 |
| 심전도 (QTc) | ECG | QT 연장 약물 위험도 |
Step 1: Beers Table 1 스크리닝
목적: 노인에서 일반적으로 피해야 할 약물 빠른 확인 | 소요 시간: 5-10분
전체 약물 목록과 Beers Table 1을 대조한다. 발견된 PIMs는 다음으로 분류한다:
- 즉각 교체 필요: TCA(amitriptyline 등), 장기 작용 BZD(diazepam), 1세대 항히스타민제(diphenhydramine)
- 단계적 감량 후 교체: Zolpidem, alprazolam, triazolam
- 임상 조건 추가 확인 필요: Digoxin(0.125 mg/일 초과 조건 있음), insulin sliding scale
Step 2: STOPP로 질환별 추가 PIMs 확인
목적: 환자의 기저 질환과 연계된 조건부 PIMs 탐지 | 소요 시간: 10-20분
| 기저 질환/상태 | 집중 검토 STOPP 섹션 |
|---|---|
| 심부전 | B7 (diltiazem/verapamil), B2 (loop diuretic 부종 없이) |
| 만성 신질환 | E (NSAIDs, metformin, digoxin 고용량, K-sparing diuretic) |
| 파킨슨병 | D7 (항정신병약), F1 (metoclopramide) |
| 치매 | D (TCA, 항정신병약, BZD), I1 (방광 항무스카린제) |
| COPD/천식 | G2 (비선택적 beta-blocker), G3 (BZD + 중증 COPD) |
| 낙상 고위험 | K (BZD, 항정신병약, Z-drugs, TCA, 혈관 확장제) |
| 당뇨 | J1 (장기 작용 sulfonylurea), J2 (sliding scale) |
| 만성 통증 | L (opioid 1차 치료, tramadol + 발작력, COX-2 + 심혈관) |
Step 3: START로 과소처방 확인
목적: 필요한 약물이 처방되어 있지 않은 경우(under-prescribing) 탐지 | 소요 시간: 10-15분
| 기저 질환/상태 | 집중 검토 START 섹션 | 확인 사항 |
|---|---|---|
| 수축기 심부전 (LVEF ≤ 40%) | A1, A2 | ACEi/ARB 처방 여부, beta-blocker 처방 여부 |
| 만성 심방세동 (CHADS₂-VASc ≥ 2) | A5 | 항응고제(NOAC/warfarin) 처방 여부 |
| 관상동맥 질환 | A3, A4, A7 | Beta-blocker, ACEi, statin 처방 여부 |
| 파킨슨병 | C1 | Levodopa/dopamine agonist 처방 여부 |
| 우울증 | C2 | 항우울제 처방 여부 |
| 알츠하이머/루이소체 치매 | C3, C4 | AChEI, memantine 처방 여부 |
| 골다공증 + 스테로이드 장기 | E1 | Bisphosphonate + vit D 처방 여부 |
| 2형 당뇨 + 심혈관 위험 | F1, F2 | Statin, ACEi/ARB 처방 여부 |
Step 4: KPIM으로 국내 특화 약물 점검
목적: 국내에서 특히 많이 처방되는 약물 중 Step 1-3에서 발견되지 않은 PIMs 추가 탐지 | 소요 시간: 5-10분
| 약물군 | 확인 포인트 |
|---|---|
| 근이완제 (eperisone, tolperisone, baclofen) | 처방 여부, 기간, 대체 가능성 |
| Z-drugs (zolpidem) + triazolam | 처방 기간 (2주 초과 여부) |
| BZD 장기 처방 | 3개월 초과 처방 여부, 감량 계획 |
| Cisapride | 처방 여부 확인 (QT 연장 위험) |
| Nifedipine IR | 즉방형 처방 여부 |
| 항콜린 부담 합산 | ACB 스케일 적용, 총점 3점 이상 시 감량 |
실제 처방 검토 워크플로우 예시
사례: 78세 여성, 고혈압·2형 당뇨·골다공증·불면증·요통. 복용 약물: amlodipine, metformin, glibenclamide, calcium + vit D, triazolam, eperisone, chlorpheniramine (OTC 감기약), omeprazole.
| 단계 | 발견 사항 | 조치 |
|---|---|---|
| Step 1 (Beers) | Triazolam, chlorpheniramine, glibenclamide | Triazolam → melatonin/CBT-I; chlorpheniramine → loratadine; glibenclamide → gliclazide 또는 DPP-4i |
| Step 2 (STOPP) | eGFR 확인 필요 → metformin + eGFR 30-45이면 STOPP E2; glibenclamide STOPP J1; triazolam STOPP D10 (중복 확인) | eGFR 검사; metformin 중단 또는 감량 검토 |
| Step 3 (START) | 골다공증 → bisphosphonate 처방 없음 (START E2); 당뇨 + 심혈관 위험 → statin 처방 없음 (START F1) | Bisphosphonate 처방 추가 검토; statin 처방 추가 검토 |
| Step 4 (KPIM) | Eperisone → 국내 특화 PIMs; 항콜린 부담: chlorpheniramine (ACB 높음) | Eperisone → 물리치료, acetaminophen; ACB 스케일 적용 |
| 최종 조치 | ① glibenclamide 교체, ② triazolam → melatonin/CBT-I, ③ chlorpheniramine → loratadine, ④ eperisone 중단, ⑤ bisphosphonate 추가 검토, ⑥ statin 처방 검토, ⑦ eGFR 확인 후 metformin 재평가 | 공유의사결정 필수 | |
5. 연구 적용 시 주의사항
어떤 도구를 써야 하는가
| 연구 유형 | 권장 도구 | 이유 |
|---|---|---|
| 국제 학술지 투고 논문 | Beers Criteria (필수 명시) | 국제 표준; 가장 많이 인용; 재현성 |
| 국내 학술지 논문 | Beers + KPIM 병행 | 국제 표준 + 국내 실정 반영 |
| 처방 적정성 관련 임상 연구 | Beers + STOPP/START | 과소처방까지 포함하는 포괄적 평가 |
| 낙상 관련 연구 | STOPP Section K + Beers 낙상 관련 | 낙상 특화 항목 |
| 인지 저하 관련 연구 | STOPP D, M + Beers 항콜린 관련 | 항콜린 부담, CNS 약물 |
| 처방 최적화 중재 연구 | STOPP/START | START로 개입 전후 과소처방 변화 측정 가능 |
도구 선택이 연구 결과에 미치는 영향
동일한 환자 집단에서 어떤 PIMs 도구를 사용하느냐에 따라 PIMs 처방률이 크게 달라진다. 이는 연구 결과의 해석과 비교에서 중요한 고려 사항이다.
| 도구 | 탐지 영역 | 같은 환자군, 다른 PIMs 처방률 |
|---|---|---|
| Beers만 | 미국 중심 PIMs | 국내 근이완제 등 탐지 못함 → 과소 추정 |
| STOPP만 | 유럽 중심 PIMs | 국내 특화 약물 탐지 못함 → 과소 추정 |
| KPIM만 | 국내 특화 PIMs | 과소처방 탐지 못함, START 없음 |
| 모든 도구 병행 | 최광범위 | 가장 높은 PIMs 처방률 → 포괄적 |
연구에서 PIMs 도구를 사용할 때 반드시 어떤 버전의 도구를 사용했는지를 명시해야 한다. 예를 들어 “Beers Criteria 2023 기준” 또는 “STOPP v2 기준”처럼 버전을 명확히 제시해야 다른 연구와의 비교 가능성이 확보된다.
6. 도구별 임상 근거 요약
Beers Criteria 적용 근거
| 연구 | 주요 결과 |
|---|---|
| AGS 체계적 문헌 검색 (2023) | 120+ PIMs 항목에 대한 체계적 근거 검토; ADR, 낙상, 입원과의 연관성 확인 |
| Fick et al. (2019) | Beers PIMs 노출과 ADR 위험 30% 증가 연관 |
| Gray et al. (2018) | Beers PIMs(항콜린제 포함)와 치매 발생 위험 연관 (장기 추적) |
| Nam et al. (2019) | 국내 노인에서 Beers PIMs 노출과 낙상 연관성 |
STOPP/START 적용 근거
| 연구 | 주요 결과 |
|---|---|
| Hamilton et al. (2011, Arch Intern Med) | 입원 노인에서 STOPP 항목 PIMs가 ADR 위험 약 2배 증가와 연관 |
| Gallagher et al. (2011, Lancet) | 약사 주도 STOPP/START 기반 약물 검토가 PIMs 감소 및 START 개선 효과 |
| Hill-Taylor et al. (2013) | STOPP/START와 Beers 비교 시 STOPP가 임상적으로 의미 있는 PIMs 더 많이 탐지 |
| O’Mahony et al. (2020, SENATOR RCT) | STOPP/START 기반 소프트웨어 도입 후 ADR 유의하게 감소 |
| Verdoorn et al. (2019) | 지역사회 노인에서 STOPP/START 기반 약물 검토로 낙상 관련 PIMs 유의하게 감소 |
KPIM 적용 근거
| 연구 | 주요 결과 |
|---|---|
| Kim et al. (2014) | 국내 노인에서 KPIM(초기 버전) 기준 PIMs 노출과 ADR 연관성 |
| Oh et al. (2021) | KPIM 2021 개정판 적용 시 Beers 단독보다 국내 특화 PIMs 탐지율 유의하게 높음 |
| 건강보험심사평가원 (2019) | HIRA 청구 데이터 기반 KPIM 처방률 분석: 근이완제, BZD 고처방 확인 |
7. 핵심 정리
| 비교 항목 | Beers | STOPP/START | KPIM |
|---|---|---|---|
| 개발 기관 | AGS (미국) | O’Mahony + EuGMS (유럽) | KSGP (한국) |
| 최신 버전 | 2023 | 2019 (v2) | 2021 |
| 과소처방 탐지 | 없음 | START로 탐지 | 없음 |
| 국내 특화 약물 | 미반영 | 미반영 | 반영 |
| 근거 수준 | 가장 체계적 | 체계적 | 제한적 |
| 정기 개정 | 5년 주기 | 불규칙 | 불규칙 |
| 국제 연구 활용도 | 가장 높음 | 높음 | 국내 중심 |
| 적용 최적 상황 | 빠른 스크리닝, 국제 연구 | 포괄적 검토, 과소처방 포함 | 국내 특화, 급여 중심 |
권장 임상 적용 원칙: Beers → STOPP → START → KPIM 순으로 4단계 병행 적용. 과소처방 탐지를 위해 반드시 START 포함. 연구에서는 Beers 버전 명시 필수.
참고문헌
- American Geriatrics Society 2023 Beers Criteria Update Expert Panel. J Am Geriatr Soc. 2023;71(7):2052-2081.
- O’Mahony D, et al. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2. Age Ageing. 2015;44(2):213-218.
- 한국노인약학연구회(KSGP). 노인 부적절 약물 목록(KPIM) 개정판. 2021.
- Hamilton H, et al. Potentially inappropriate medications defined by STOPP criteria and the risk of adverse drug events in older hospitalized patients. Arch Intern Med. 2011;171(11):1013-1019.
- Gallagher PF, et al. Inappropriate prescribing and related patient outcomes. Lancet. 2011.
- Hill-Taylor B, et al. Application of the STOPP/START criteria: a systematic review. Ann Pharmacother. 2013;47(4):489-500.
- O’Mahony D, et al. SENATOR randomised controlled trial. Age Ageing. 2020;49(4):571-579.
- Verdoorn S, et al. Effectiveness of clinical medication reviews in optimising prescribing of older patients. Br J Clin Pharmacol. 2019.
- Nam YS, et al. Association between PIMs and fall risk in Korean elderly. Korean J Clin Pharm. 2019.
- Oh JH, et al. Comparison of KPIM and Beers Criteria in Korean older adults. Korean J Clin Pharm. 2021.
- 대한노인병학회. 노인약료 지침서. 2022.
- Fick DM, et al. Adverse outcomes associated with PIMs in older adults. Ann Pharmacother. 2019.