🩺 임상 상황
📋 Case: 신경외과 ICU에 입원 중인 SAH 환자, 동맥류 coiling 시술 완료. 오더에 nimodipine, levetiracetam, fentanyl, propofol, nicardipine drip, enoxaparin, atorvastatin, magnesium sulfate, insulin sliding scale 등이 줄지어 있습니다.
약사 질문: 어떤 약이 왜 들어갔고, 무엇을 모니터링해야 하는가?
1. SAH 치료의 큰 그림 — 시기별 3단계
2. SAH 단계별 약물 알고리즘
🚨 급성기 (Day 0–3) — “출혈 안정화”
핵심 목표: 재출혈 막기, 동맥류 처치 준비, vasospasm 예방 시작
| 목적 | 약물 | 핵심 포인트 |
|---|---|---|
| 🩸 재출혈 예방 (BP) | Nicardipine / clevidipine / labetalol drip | 시술 전 SBP < 160, MAP < 110 |
| 🩸 재출혈 예방 (보조) | Tranexamic acid (단기 < 72h, 시술 전) | 가이드라인 IIb — 신중 |
| 💊 통증 | Acetaminophen + fentanyl (단기) | 통증 무시 X — BP 상승 위험 |
| 💤 진정 | Propofol ± dexmedetomidine | 신경학적 평가 가능하도록 |
| 🧠 Vasospasm 예방 | Nimodipine 60 mg PO q4h × 21일 | 72시간 내 시작 필수 |
| ⚡ 발작 예방 | LEV 1000 mg IV q12h × 3–7일 | 장기 prophylaxis 비권장 |
| 🛡️ 스트레스 궤양 예방 | PPI (omeprazole, pantoprazole) | enteral 가능 시 H2 차단제 고려 |
| 🍬 혈당 | Insulin (target 140–180) | 정상혈당 추구 안함 |
🟡 아급성기 (Day 4–14) — “Vasospasm/DCI 위험”
핵심 목표: Vasospasm/DCI 적극 예방·치료, 합병증 관리
| 목적 | 약물 | 핵심 포인트 |
|---|---|---|
| 🧠 Vasospasm 예방 (계속) | Nimodipine 60 mg PO q4h | 끊지 않음, 저혈압 시 30 mg q2h |
| 🔥 DCI 발생 → Induced HTN | Norepinephrine, phenylephrine | MAP 적정 (보통 +20% baseline) |
| 🔥 DCI 응급 — IA 치료 | IA verapamil, nicardipine | IR 영상의학과 협진 |
| 🧂 저나트륨혈증 (CSW > SIADH) | 3% NaCl, fludrocortisone | Fluid restriction은 신중! |
| ⚡ 발작 발생 | LEV ± phenytoin | LEV 1st choice |
| 💧 Hydrocephalus | EVD (수술), mannitol/HTS | ICP 관리 |
| 🦵 VTE 예방 | Enoxaparin (시술 후 24h) | clipping은 48h 권장 |
| 🌡️ 체온 | Acetaminophen scheduled | Surface cooling 고려 |
🟢 회복기 (Day 14–21+) — “이행 및 합병증”
핵심 목표: 위험기 통과, 2차 예방, 재활 시작
| 목적 | 약물 | 핵심 포인트 |
|---|---|---|
| 🧠 Nimodipine | 21일째 종료 | 갑작스러운 중단 OK |
| 🩸 항혈전제 (stent coiling 시) | DAPT (ASA + clopidogrel) | 6개월 ± |
| 😔 항우울제/SSRI | 필요 시 시작 | 우울증 흔함 |
| 💊 통증 관리 | 단기 opioid → acetaminophen | 만성 두통 흔함 |
| 🏥 재활 약물 | 수면, 기분, 인지 보조 | 개별화 |
3. 핵심 약물 맵 — 우선순위 피라미드
4. 핵심 약물 11선 디테일
4.1 🌟 Nimodipine — SAH의 시그니처
💎 가장 중요한 SAH 약물
- 표준 용법: 60 mg PO q4h × 21일
- 저혈압 동반: 30 mg PO q2h (일일 총량 유지)
- 경관 투여: 캡슐 천공 → 액 추출 → 30 mL 식염수 flushing
- IV (국내 사용 가능): 효능 우월성 없음, 저혈압 위험 ↑
- 21일 후: 즉시 중단 OK (tapering 불필요)
💡 왜 Nimodipine만? L-type Ca²⁺ 채널 차단제 + 뇌혈관 선택성 → mortality/poor outcome ↓ (Class I, A). 흥미롭게도 혈관조영상 vasospasm 감소는 미미하나 신경 보호 효과가 주된 기전.
4.2 BP 조절제 비교표
| 약물 | 시작 용량 | 특징 |
|---|---|---|
| 🥇 Nicardipine | 5 mg/h IV, 2.5 mg/h씩 ↑ | 1st choice, titratable |
| 🥇 Clevidipine | 1–2 mg/h IV | Ultra-short, ICU 적합 |
| Labetalol | 10–20 mg IV bolus | β/α 차단, 빠른 효과 |
| Esmolol | 50–200 mcg/kg/min | β1 선택, 매우 짧음 |
❌ 회피: Nitroprusside, hydralazine (ICP ↑ 위험)
4.3 Antifibrinolytics — 짧고 신중하게
- Tranexamic acid (TXA): 1 g IV q6h, < 72h 또는 시술까지만
- 메타분석: 재출혈 ↓, 사망률 변화 없음, DCI 위험 ↑
- 가이드라인 권고: Class IIb (선택적)
4.4 발작 약물
- Levetiracetam (LEV): 1000 mg IV q12h, 신장 조정 — 1st
- Phenytoin: 신경 인지 영향, 단기만
- 장기 prophylaxis (> 7일) 권장하지 않음
4.5 진정·진통
- Propofol: 25–75 mcg/kg/min — 신경학적 평가 빠른 weaning
- Dexmedetomidine: 0.2–1.4 mcg/kg/h — 호흡기 weaning 유리
- Fentanyl: 25–100 mcg/h — 두통 강함
4.6 이미 폐기/효과 없는 치료 (가이드라인 정리)
| 약물 | 사유 |
|---|---|
| Routine MgSO4 continuous | IMASH RCT 음성 |
| Routine high-dose statin | STASH RCT 음성 |
| Clazosentan | CONSCIOUS-2 음성 |
| Triple-H therapy | 폐부종, 심부전 위험 |
5. 약사 매일 체크리스트 (Daily Round)
✅ 매일 ICU round 직전
1️⃣ Nimodipine 누락? BP에 잘 견디나?
2️⃣ BP target 어디? (시술 전/후 다름)
3️⃣ VTE prophylaxis 적절 시점?
4️⃣ Na, K, Mg 변화 추이
5️⃣ 혈당 140–180?
6️⃣ 체온 38°C 이상 시 cooling?
7️⃣ 발작 약 7일 후 중단?
8️⃣ PPI enteral 전환?
9️⃣ 진통제 조절 적절?
🔟 신·간·CBC 약물 용량 영향?
6. 함정 (Pitfalls)
⚠️ 흔한 실수 7가지
- Nimodipine 누락 — 의도치 않게 한두 도즈 빠짐 → vasospasm 위험 ↑
- 저혈압을 이유로 nimodipine 영구 중단 → 분할 투여로 재시도 안 함
- Routine MgSO4 infusion → 효과 없음, 부작용 위험
- 장기 phenytoin prophylaxis → 가이드라인 위반
- 시술 전 항혈소판제 잘못 사용 → 시술 일정 지연 또는 출혈
- CSW를 SIADH로 오인 → fluid restriction → 뇌 perfusion 악화
- 너무 엄격한 혈당 조절 → 저혈당 → 신경학적 손상
7. 다음 편 예고
🧠 시리즈 ③ — Vasospasm & DCI
Nimodipine 디테일, induced hypertension, IA verapamil, milrinone 논쟁
핵심 참고문헌
- Hoh BL, Ko NU, Amin-Hanjani S, et al. 2023 AHA/ASA Guideline for the Management of Patients With Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Stroke 2023;54:e314.
- Diringer MN et al. Critical care management of patients following aneurysmal SAH. Neurocrit Care 2011;15:211.
- Connolly ES et al. Guidelines for SAH management. Stroke 2012;43:1711.
- Dorhout Mees SM et al. Calcium antagonists for aneurysmal SAH. Cochrane Database Syst Rev 2007.
⚠️ Medical Disclaimer. 본 글은 교육 목적 자료입니다.