🩺 임상 상황
📋 Case: SAH coiling 후 Day 6. 의식이 어제보다 처지고, 오른팔 weakness 4/5 → 3/5로 악화. TCD 평균 유속 180 cm/s (어제 110). CT perfusion에서 좌측 MCA 영역 perfusion 감소. ICU 팀이 “vasospasm + DCI 의심“이라고 외칩니다.
약사 1시간 안에 검토할 것: 현재 nimodipine 용량 적절? Induced HTN 시작? IA 치료 준비?
1. Vasospasm vs DCI — 헷갈리지 말자
🩻 Vasospasm
- 정의: 혈관조영/TCD에서 협착
- 진단: TCD, CTA, DSA
- 증상 동반? 50%만 증상
- 치료 목표: 혈관 확장, perfusion 유지
🚨 DCI
- 정의: 임상 악화 + 영상 허혈
- 진단: 임상 평가 + CT/MRI
- 발생 시점: vasospasm과 동시 흔함
- 치료 목표: metabolism 회복, 뇌졸중 예방
💡 요점: 혈관조영상 spasm이 있어도 무증상이면 적극 약물 조정 안 함. 임상 악화가 진짜 치료 시점.
2. Vasospasm의 시간 곡선
위험 인자
mFisher 3–4
WFNS 등급↑
ACA/MCA 동맥류
흡연력
젊은 나이 (강도↑)
3. Nimodipine — 모든 SAH의 표준
3.1 권장 용법
| 상황 | 용법 |
|---|---|
| 🥇 표준 | 60 mg PO q4h × 21일 |
| 저혈압 동반 | 30 mg PO q2h (분할로 같은 일일 용량) |
| 경관 (NG/OG) | 캡슐 천공 → 액 추출 → 30 mL 식염수 flushing |
| IV (국내 사용 가능) | 1 mg/h 시작, 2 mg/h까지 (저혈압 주의) |
3.2 왜 Nimodipine만 효과가 있나?
🔬 Nimodipine의 차별점
- L-type Ca²⁺ 채널 차단제 + 뇌혈관 선택성 (다른 CCB는 효과 없음)
- 메타분석: mortality ↓, poor outcome ↓ (Class I, A)
- 흥미: 혈관조영상 vasospasm 감소는 미미 → 신경 보호 효과가 주된 기전 추정
- 즉, vasospasm 자체를 막는다기보다 DCI로의 진행을 막는다
3.3 Nimodipine 누락 처리
3.4 부작용
25%
저혈압
↑
두통
↑
안면홍조
↑
변비/오심
4. DCI 발생 시 치료 단계별 알고리즘
5. Induced Hypertension 디테일
5.1 약물 선택
🥇 Norepinephrine
가장 흔히 사용
0.05 mcg/kg/min start
Phenylephrine
β 작용 우려 시
0.5 mcg/kg/min start
Dopamine
대안
5 mcg/kg/min start
5.2 절대 안 되는 것 ❌ Triple-H
❌ Triple-H (Hypertension + Hypervolemia + Hemodilution) 폐기
폐부종, 심부전 위험이 이익을 상회. Induced HTN + Euvolemia가 현대 표준.
6. IA Therapy — Refractory DCI 응급
약물 옵션 비교
| 약물 | 용량 | 비고 |
|---|---|---|
| 🥇 Verapamil (IA) | 10–20 mg/territory | 1st choice 흔함 |
| Nicardipine (IA) | 5 mg/territory | Verapamil 대체 |
| Milrinone (IA, controversial) | 10–15 mg | 연구 단계 |
| ⚠️ Papaverine | 60–300 mg | 신경독성 우려, 거의 안 씀 |
기계적 치료
- Balloon angioplasty — 근위부(M1, A1, basilar) 협착에 효과적
- IA 약물에 반응 적은 cases
- 위험: vessel rupture, dissection
7. 효과 없는 / 권장 안 되는 약물
❌ 가이드라인이 권장하지 않거나 효과 없는 치료
| 약물 | 사유 |
|---|---|
| Magnesium sulfate continuous | IMASH RCT 음성 |
| Routine Statin | STASH RCT 음성 |
| Endothelin antagonist (clazosentan) | CONSCIOUS-2 음성 |
| Triple-H therapy | 폐부종, 심부전 위험 |
| Routine antiplatelet | 출혈 위험 |
| Heparin (vasospasm 목적) | 출혈 위험 |
8. 약사 체크리스트 — Day 4–14 위험기
✅ 매일 ICU round (vasospasm 위험기)
1️⃣ Nimodipine 누락 없나? (최우선)
2️⃣ BP 추이 저혈압 시 분할?
3️⃣ TCD 결과 평균 유속 변화?
4️⃣ 신경학적 평가 NIHSS, GCS
5️⃣ CT perfusion 시행/결과?
6️⃣ Vasopressor 준비 line, target?
7️⃣ Volume status Euvolemia?
8️⃣ 혈당, Na, Mg 점검
9️⃣ 체온 38°C 이상 적극 조절
🔟 IA 치료 가능성 IR 사전 소통
9. 함정 (Pitfalls)
⚠️ Vasospasm/DCI 흔한 실수
- Nimodipine을 vasospasm 발생 시점에 끊는다 ❌ — 정반대! 유지가 핵심
- 저혈압 시 영구 중단 ❌ — 분할 투여(30 mg q2h)로 재시도
- 무증상 TCD spasm → vasopressor로 BP 상승 ❌ — 임상 악화 시에만
- 동맥류 미처치 환자에게 induced HTN ❌ — 재출혈 위험
- Triple-H (HTN + Hypervolemia + Hemodilution) 처방 → 폐기된 치료
- Routine MgSO4 또는 high-dose statin → 근거 없음
- “Vasospasm = 모두 DCI”로 오인 → 과치료 위험
10. 다음 편 예고
💧 시리즈 ④ — 수두증 & ICP 관리
EVD, mannitol vs HTS, ICP 단계별 대응
핵심 참고문헌
- Hoh BL et al. 2023 AHA/ASA SAH Guideline. Stroke 2023;54:e314.
- Vergouwen MDI et al. Definition of DCI and cerebral infarction. Stroke 2010;41:2391.
- Pickard JD et al. Effect of oral nimodipine on cerebral infarction and outcome after SAH (BRANT). BMJ 1989;298:636.
- Macdonald RL. Delayed neurological deterioration after SAH. Nat Rev Neurol 2014;10:44.
- Lannes M et al. Milrinone and homeostasis to treat cerebral vasospasm. Neurocrit Care 2012;16:354.
⚠️ Medical Disclaimer. 본 글은 교육 목적 자료입니다.