🩺 임상 상황
📋 Case: SAH Day 5. 환자가 갑자기 우측 안면 떨림 → 우측 팔 강직성 운동 → 의식 소실. 약 90초 지속 후 자발적 멈춤. EEG: 좌측 측두엽 발작파.
약사 의사결정: Acute treatment? Loading dose? 1차 AED 선택?
1. SAH에서 발작 — 큰 그림
6–18%
전체 발생률
50%
입원 첫 24h 발생
3–7일
단기 예방 권장 기간
발작 시점별 분류
2. 예방 (Prophylaxis) 논쟁 — 가이드라인 정리
📚 2023 AHA/ASA Guideline (Class IIb)
- Routine 장기 prophylaxis 권장 X — 인지 부작용 우려
- 단기(3-7일) prophylaxis는 고려 가능 — 고위험군에서
- Phenytoin 통상 사용은 비권장 — neurocognitive outcome 악화 데이터
단기 예방의 고위험군
동맥류 파열 시 발작
MCA 동맥류
ICH 동반
Poor WFNS grade
Clipping (vs coiling)
3. Levetiracetam vs Phenytoin — 1대1 비교
🥇 Levetiracetam (LEV)
- 용량: 1000 mg IV q12h (시작)
- Loading: 60 mg/kg (max 4.5 g) — status에서
- 장점: 약물상호작용 적음, 농도 모니터 불필요
- 장점: 인지 영향 적음
- 단점: 정신과 부작용 (irritability, depression)
- 신장 조정: 필요 (CrCl < 50)
- SAH에서: 1st-line 권장
Phenytoin
- 용량: 100 mg IV q8h (시작)
- Loading: 20 mg/kg IV (max 50 mg/min)
- 장점: 익숙, 저렴, 빠른 작용
- 단점: 다중 CYP 상호작용 (강력 유도제)
- 단점: SAH outcome 악화 보고
- 단점: Free 농도 모니터 필요 (저알부민)
- SAH에서: 가능하면 회피
Loading dose 계산 예시 (Status epilepticus)
💉 70 kg 성인 status epilepticus
| 약물 | Loading | Maintenance |
|---|---|---|
| Levetiracetam | 4,200 mg IV (60 mg/kg) over 15 min | 1,500 mg q12h IV |
| Fosphenytoin | 1,400 mg PE IV (20 mg PE/kg) over 10 min (max 150 mg PE/min) | 100 mg q8h |
| Valproate | 2,800 mg IV (40 mg/kg) over 10 min | 1,000 mg q8h |
| Lacosamide | 400 mg IV over 15 min | 200 mg q12h |
4. Status Epilepticus — 단계별 알고리즘
5. 약사 점검 포인트
5.1 약물 선택 시 고려
🧐 처방 검토 checklist
- Phenytoin → LEV로 전환 권유 가능한 환자인지
- 신기능 → LEV 용량 조정
- 저알부민 → Free phenytoin (있다면 측정)
- CYP3A4 기질 동반 (피임약, 와파린 등) → phenytoin 회피
- 정신질환 병력 → LEV irritability 우려, 대안 (lacosamide) 고려
- 이전 AED 사용 이력 (혹은 알러지)
5.2 Levetiracetam 신장 조정
| CrCl (mL/min) | 용량 |
|---|---|
| > 80 | 500–1,500 mg q12h |
| 50–80 | 500–1,000 mg q12h |
| 30–50 | 250–750 mg q12h |
| < 30 | 250–500 mg q12h |
| 혈액투석 | 500–1,000 mg qd + 250–500 mg post-HD |
5.3 Phenytoin 모니터링
- Total: 10–20 mcg/mL
- Free: 1–2 mcg/mL (저알부민, 임신, 신부전 시 측정)
- IV 속도: ≤ 50 mg/min (purple glove syndrome 위험)
- Fosphenytoin은 IM 가능, 빠른 IV 가능 (≤ 150 mg PE/min)
6. 함정 (Pitfalls)
⚠️ 흔한 실수
- Phenytoin 장기 prophylaxis → 가이드라인 위반, 인지 악화
- 발작 후 LEV maintenance 없이 loading만 → 재발 위험
- 벤조디아제핀 충분량 안 줘서 SE 지속 → 1차 약 underdose가 가장 흔한 실수
- Status에서 AED loading 생략 → 재발 거의 확실
- Phenytoin 빠른 IV 주입 → arrhythmia, purple glove
- LEV 신장 조정 누락 → 졸음, 혼동
- 발작 후 EEG 안 하고 끝 → non-convulsive SE 놓침
7. 다음 편 예고
🧂 시리즈 ⑥ — 저나트륨혈증 (SIADH vs CSW)
SAH 약사가 가장 헷갈리는 영역 완전 정복
핵심 참고문헌
- Hoh BL et al. 2023 AHA/ASA SAH Guideline. Stroke 2023;54:e314.
- Kapinos G et al. Antiepileptic prophylaxis in aSAH. Neurocrit Care 2022.
- Glauser T et al. Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status Epilepticus. Epilepsy Currents 2016;16:48.
- Kapur J et al. ESETT — Randomized Trial of Three AEDs for SE. NEJM 2019;381:2103.
⚠️ Medical Disclaimer. 본 글은 교육 목적 자료입니다.