🩺 임상 상황
📋 Case: SAH Day 7. 의식이 좀 처져 보임. Na 128 mEq/L (입원 시 138). 인턴이 “SIADH 같으니까 fluid restrict 하자”고 말합니다.
약사 멘트: “잠시만요, 먼저 volume 평가부터 합시다. CSW일 수도 있어요. 잘못 제한하면 뇌 perfusion 떨어집니다.”
1. 왜 SAH에서 저나트륨혈증이 흔한가?
30–50%
SAH 환자 발생률
Day 3–10
정점 시기
≥ 130
목표 Na (mEq/L)
- 왜 위험한가? 저나트륨혈증 자체로 뇌부종 + DCI 악화 + 발작
- 부적절한 치료 시: central pontine myelinolysis (CPM) 위험
- 약사 역할: SIADH vs CSW 감별이 임상 결과를 좌우
2. SIADH vs CSW — 한눈에 비교
💧 SIADH
Syndrome of Inappropriate ADH
- 기전: ADH ↑ → 자유수 retention
- Volume: 정상 ~ 약간 증가 (Euvolemic)
- Urine Na: > 20–40 mEq/L
- Urine osm: > 100
- Serum osm: < 280
- Uric acid: 정상~낮음
- BUN: 정상~낮음
- 체중: 변화 없음 또는 증가
- 치료: Fluid restriction (1L/일)
🧂 CSW
Cerebral Salt Wasting
- 기전: 뇌에서 Na 배출 신호 (BNP↑?) → Na 배설
- Volume: 감소 (Hypovolemic)
- Urine Na: > 40 mEq/L (높음)
- Urine osm: > 100
- Serum osm: < 280
- Uric acid: 낮음
- BUN: 약간 ↑
- 체중: 감소
- 치료: Na + Volume 보충 (절대 restriction X)
3. 감별 알고리즘 — Volume이 핵심
4. 치료 디테일
4.1 Na 교정 속도 — 절대 안 빠르게
⚠️ Na 교정 속도 제한 (Osmotic demyelination 예방)
- 24시간: ≤ 10 mEq/L 상승
- 48시간: ≤ 18 mEq/L 상승
- 위험군(만성 hyponatremia, 알코올, 영양실조, 저칼륨): 6-8 mEq/L/24h 더 보수적
- 너무 빠를 시: D5W 또는 DDAVP로 역교정
4.2 Hypertonic Saline (HTS) 처방
💉 응급 — 증상성 hyponatremia (Na < 125 또는 신경학적 악화)
- 3% NaCl 100 mL bolus over 10 min
- 증상 지속 시 반복 (최대 3회)
- 또는 3% NaCl drip: 0.5–1 mL/kg/h
- Na, K 4시간마다 모니터링
- 목표: 첫 4–6h에 4–6 mEq/L 상승, 그 뒤 천천히
4.3 Fludrocortisone — CSW의 핵심 약물
| 항목 | 내용 |
|---|---|
| 용량 | 0.1–0.4 mg PO BID |
| 작용 | Renal Na reabsorption ↑, fluid retention |
| 주의 | 저칼륨혈증, 고혈압, 부종, 심부전 악화 |
| 모니터 | K, BP, 부종, 체중 |
| 소요 시간 | 2–3일 |
4.4 Tolvaptan — SIADH 전용
💊 Tolvaptan (Samsca)
- 적응증: SIADH 만 (CSW에는 금기 — 저혈량 악화)
- 용량: 15 mg PO qd 시작, 30–60 mg까지 증량
- 모니터: Na 4–8h 후 측정, 너무 빠른 상승 위험
- 주의: 입원 환경에서만 시작 (FDA), 30일 사용 제한 (간독성)
- SAH에서: 사용 데이터 제한적, 보수적 사용
5. SAH 환자별 의사결정 표
| 상황 | 처방 |
|---|---|
| Na 130–135, 무증상 | 관찰, Na f/u q6–12h |
| Na 125–129, SIADH | Fluid restrict 1L/일 + 0.9% NS gentle |
| Na 125–129, CSW | NS 100–150 mL/h + fludrocortisone |
| Na < 125 + 증상 | 3% NaCl 100 mL bolus (3회까지) |
| Refractory SIADH | Tolvaptan 추가 고려 |
| Refractory CSW | HTS drip + fludrocortisone + Na tab |
6. 약사 매일 체크리스트 (Hyponatremia 환자)
✅ Daily check
1️⃣ Na 추이 어제 대비, 변화 속도
2️⃣ Volume status 체중, I/O, CVP
3️⃣ Urine Na, osm 결과?
4️⃣ Uric acid, BUN 감별 도움
5️⃣ SIADH인가 CSW인가 매일 재평가
6️⃣ K, Mg 동반 이상
7️⃣ Fludrocortisone 처방 검토 (CSW)
8️⃣ Fluid restrict 안전? CSW 의심 시 X
9️⃣ HTS 속도 적절? Na 모니터 빈도
🔟 증상 의식, 두통, 발작
7. 함정 (Pitfalls)
⚠️ SAH hyponatremia 흔한 실수
- SIADH로 단정하고 fluid restrict → CSW에서는 DCI 악화 (가장 흔한 실수)
- Volume 평가 없이 치료 시작
- Na 너무 빠르게 교정 → CPM 위험
- Tolvaptan을 CSW에 사용 → hypovolemia 악화
- Fludrocortisone 시작 후 K 모니터 안 함
- 3% NaCl을 말초 정맥으로 — 빠른 주입 시 정맥염
- 증상 없는 mild hyponatremia에 과치료
- 혈관연축 시기에 fluid restrict → 뇌 perfusion 악화
8. 다음 편 예고
❤️ 시리즈 ⑦ — 심장 합병증 (Neurogenic Stunned Myocardium)
SAH의 troponin elevation, Takotsubo, BP 관리
핵심 참고문헌
- Hoh BL et al. 2023 AHA/ASA SAH Guideline. Stroke 2023;54:e314.
- Verbalis JG et al. Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Hyponatremia. Am J Med 2013;126(10 Suppl 1):S1.
- Hannon MJ et al. Hyponatraemia following mild/moderate SAH. J Clin Endocrinol Metab 2014;99:291.
- Sterns RH. Disorders of plasma sodium. NEJM 2015;372:55.
⚠️ Medical Disclaimer. 본 글은 교육 목적 자료입니다.