🩺 임상 상황
📋 Case: SAH Day 1. Troponin I 0.85 ng/mL (정상 < 0.04). EKG에서 깊은 T wave inversion. Echo: LV apical ballooning, EF 35%. 심장내과 협진 요청.
약사 질문: AMI인가 NSM인가? 항혈전제? BP 약물? Inotrope?
1. SAH의 심장 합병증 — 큰 그림
20–30%
Troponin 상승
50–100%
EKG 변화
10–30%
Wall motion 이상
대부분
2–4주 회복
발생 기전 — Catecholamine surge
2. NSM vs AMI — 감별이 가장 중요
🧠 Neurogenic SM (NSM)
- 원인: SAH (catecholamine surge)
- Troponin: 보통 < 5 ng/mL
- EKG: 광범위 T wave inversion, QTc 연장
- Echo: Apical ballooning (Takotsubo pattern)
- 관상동맥: 정상
- 치료: 지지치료, NSM 자체는 회복
- 예후: 대부분 2–4주 내 정상화
❤️ Acute MI
- 원인: Plaque rupture, thrombus
- Troponin: 더 높을 수 있음, 지속 상승
- EKG: ST elevation/depression (특정 영역)
- Echo: Coronary 분포 wall motion 이상
- 관상동맥: Obstruction
- 치료: Antiplatelet, anticoag, revascularization
- 예후: 관상동맥 처치에 의존
⚠️ SAH에서 AMI 의심 시 dilemma: 항혈소판/항응고제 사용은 재출혈 위험. 심장내과 + 신경외과 다학제 결정.
3. Takotsubo Cardiomyopathy (SAH 동반)
특징
- LV apical ballooning + basal hyperkinesis (수축 정상)
- 마치 일본 문어잡이 항아리(takotsubo) 모양
- Female predominance (postmenopausal)
- EF 30–50% 일시적 감소
4. 약물 관리 전략
4.1 항혈전제 — 신중
⚠️ 동맥류 미처치 / 시술 직후:
- NSM 단독 → 항혈소판제 사용하지 않음 (재출혈 위험)
- AMI 강력히 의심 → 다학제 결정, ASA 단독부터 신중
- Stent-assisted coiling 했다면 DAPT는 유지 (시술 적응증으로)
4.2 BP 조절 — 균형이 중요
| 상황 | 목표 | 약물 |
|---|---|---|
| 동맥류 미처치 | SBP < 160 | Nicardipine, clevidipine |
| 시술 후 + NSM | 정상화 (SBP 120–140) | 동일 |
| DCI + NSM | Induced HTN 시도 | Norepinephrine (β/α 균형) |
| EF 저하 + 저혈압 | MAP > 65 | Norepi + dobutamine ± milrinone |
4.3 Inotrope — EF 심각히 저하 시
- Dobutamine 2–10 mcg/kg/min — 1st choice for LV dysfunction
- Milrinone 0.25–0.75 mcg/kg/min — PDE3 inhibitor, 다음 옵션
- 둘 다 부정맥 위험 — telemetry 필수
4.4 베타차단제 — NSM의 회복기
💊 베타차단제의 역할
- NSM은 catecholamine 매개 → 이론적으로 베타차단제 유익
- 그러나 SAH 급성기에 BP/HR 너무 낮추면 뇌 perfusion 위험
- 혈역학 안정 후 (보통 Day 7+) 천천히 도입
- Carvedilol 또는 metoprolol 저용량부터
4.5 ICU에서의 일반 관리
- 산소포화도 ≥ 94%
- 혈당 140–180
- 전해질 (특히 K, Mg) 정상화 — 부정맥 예방
- QTc 모니터링 (NSM에서 ↑ 흔함, > 500 ms 시 약물 검토)
5. QTc 연장 주의 약물 — SAH ICU에서 자주 쓰는 것
⚠️ NSM 환자에서 QTc 연장 시 회피/주의
| 약물 분류 | 예시 |
|---|---|
| 항구토제 | Ondansetron, Granisetron |
| 항생제 | Macrolides (azithromycin), FQ (levofloxacin) |
| 항진균제 | Fluconazole, voriconazole |
| 항부정맥 | Amiodarone, sotalol |
| 항정신병 | Haloperidol, quetiapine |
| Methadone | – |
QTc > 500 ms 또는 baseline + 60 ms 이상 시 약물 검토.
6. 약사 매일 체크리스트 (NSM 동반 환자)
✅ Daily check
1️⃣ Troponin 추이 상승 멈췄나?
2️⃣ EKG 변화 QTc, T wave
3️⃣ Echo 추적 시점?
4️⃣ BP target 동맥류 상태 따라
5️⃣ HR 빈맥/서맥?
6️⃣ EF 회복 추이
7️⃣ K, Mg 부정맥 예방
8️⃣ QTc 연장 약물 검토
9️⃣ 항혈전제 적응증 / 위험?
🔟 BNP, lactate 심부전 평가
7. 함정 (Pitfalls)
⚠️ SAH 심장합병증 흔한 실수
- Troponin 상승 = AMI로 단정하고 항혈전제 시작 → 재출혈
- NSM에서 β-blocker 급성기 강하게 → 저혈압, 뇌 perfusion ↓
- QTc 연장 약물 (ondansetron 등) 반복 사용 → TdP
- 저칼륨/저마그네슘 방치 → 부정맥 위험
- EF 낮다고 fluid 과다 → 폐부종
- NSM 회복 안 기다리고 vasopressor만 늘림 → 심근 부담 ↑
8. 다음 편 예고
🫁 시리즈 ⑧ — 신경성 폐부종 (Neurogenic Pulmonary Edema)
병태생리, ventilator strategy, 이뇨제 사용
핵심 참고문헌
- Hoh BL et al. 2023 AHA/ASA SAH Guideline. Stroke 2023;54:e314.
- van der Bilt IAC et al. Cardiac dysfunction after aSAH. Neurology 2009;72:635.
- Templin C et al. Clinical Features and Outcomes of Takotsubo Cardiomyopathy. NEJM 2015;373:929.
⚠️ Medical Disclaimer. 본 글은 교육 목적 자료입니다.