🩺 임상 상황
📋 Case: SAH Day 1, 동맥류 coiling 완료. 환자는 sedation, 침상 안정 중. 신경외과 팀이 “VTE 예방 시작해도 되나?” 묻습니다.
약사 답변: “Coiling은 시술 후 24시간 지나면 enoxaparin 시작 가능. 그 전까지는 IPC만.”
1. SAH에서 VTE — 왜 중요한가
2–4%
VTE 발생 (예방 시)
~25%
VTE 발생 (무예방)
최우선
조기 예방의 가치
위험 인자 (SAH 환자에서 흔함)
- 장기 침상 안정
- 운동 결손 / 의식 저하
- 카테터 (대퇴 등)
- 비만, 고령
- 이전 VTE 이력
2. Timing — 동맥류 처치와의 관계
3. 약물 선택
3.1 1차 — 모든 SAH 환자 (입원 즉시)
🦵 Intermittent Pneumatic Compression (IPC)
- 입원 즉시 시작, 24h 가동
- 양측 다리 (편마비 측 포함)
- 변기 사용 등 제외 시간 최소화
- 금기: 활성 DVT, 다리 외상, 심한 PAD
- 출혈 위험 없음 → 안전
3.2 약물 prophylaxis 옵션
| 약물 | 용량 | 비고 |
|---|---|---|
| 🥇 Enoxaparin | 40 mg SC qd | 1st choice (정상 신기능) |
| Enoxaparin (CrCl 15–30) | 30 mg SC qd | 신장 조정 |
| Enoxaparin (CrCl < 15) | UFH 권장 | – |
| UFH (Unfractionated heparin) | 5,000 IU SC q8–12h | 신부전, 출혈 위험 시 |
| Dalteparin | 5,000 IU SC qd | 대안 |
| Fondaparinux | 2.5 mg SC qd | HIT 시 |
3.3 신부전 환자
⚠️ CrCl 평가 필수
- CrCl > 30: Enoxaparin 40 mg qd
- CrCl 15–30: Enoxaparin 30 mg qd
- CrCl < 15 또는 HD: UFH 5,000 IU SC q8–12h
- 고령에서 신기능 과대평가 주의 — CrCl 계산식 사용
4. 특수 상황별 가이드
4.1 EVD 환자
- EVD 자체는 LMWH 금기 아님
- EVD 삽입/제거 시술 전후만 일시 중단
- 보통 시술 12시간 전 마지막 dose, 시술 24시간 후 재개
4.2 Stent-assisted coiling 환자
- DAPT (ASA + clopidogrel) 사용 중 → LMWH은 어떻게?
- 일반적으로 DAPT 시작 후 LMWH 회피 (출혈 위험 ↑)
- IPC + 조기 운동으로 충분할 수 있음
- 다학제 결정
4.3 HIT (Heparin-Induced Thrombocytopenia) 의심
- 혈소판 50% 이상 감소 + heparin 노출 → 4Ts score 평가
- 즉시 모든 heparin 중단 (LMWH, UFH 모두)
- 대체 항응고: argatroban, fondaparinux
4.4 활성 DVT/PE 발생 시
- 치료 용량으로 전환 (예: enoxaparin 1 mg/kg q12h)
- 동맥류 처치 상태에 따라 신중 결정
- 출혈 위험 vs 혈전 진행 사이 다학제 평가
- IVC filter 고려 가능
5. 모니터링
📊 LMWH/UFH 모니터링
| 항목 | 빈도 | 주의 |
|---|---|---|
| CBC (특히 PLT) | Baseline, Day 5, 매주 | HIT 모니터링 |
| 신기능 (CrCl) | 시작 시, 매주 | LMWH 용량 조정 |
| 출혈 징후 | 매일 | 혈뇨, 변, 두개내 |
| CXR (PE 의심 시) | 필요 시 | – |
| Anti-Xa level | Routine 권장 X | 비만, 신부전 시 고려 |
6. 약사 체크리스트
✅ Daily check (VTE 예방)
1️⃣ IPC 가동 중? 양측?
2️⃣ 동맥류 처치 완료 시점
3️⃣ LMWH 시작 가능 시점인가?
4️⃣ CrCl 용량 조정 필요?
5️⃣ 혈소판 추이 HIT 의심?
6️⃣ 출혈 징후 두통 악화, 혈뇨
7️⃣ EVD/시술 일정 일시 중단 필요?
8️⃣ 활동 수준 조기 운동 진행?
9️⃣ DAPT 동반 시 LMWH 회피?
🔟 DVT/PE 증상 다리 부종, 호흡
7. 함정 (Pitfalls)
⚠️ VTE 예방 흔한 실수
- 동맥류 미처치 상태에서 LMWH 시작 → 재출혈
- Clipping 후 24h 만에 LMWH 시작 → 48h 권장 미준수
- 신부전 환자에 enoxaparin 표준 용량 → 출혈 위험
- HIT 무시하고 heparin 지속 → 혈전증 악화
- IPC 안 하고 LMWH만 의존
- DAPT 환자에 LMWH 무분별 추가
- 활성 DVT 발생 후에도 prophylactic dose 유지
8. 다음 편 예고
🌡️ 시리즈 ⑩ — 체온 관리 (Fever & TTM)
SAH의 발열, surface vs intravascular cooling
핵심 참고문헌
- Hoh BL et al. 2023 AHA/ASA SAH Guideline. Stroke 2023;54:e314.
- Nyquist P et al. Prophylaxis of VTE in Neurocritical Care Patients. Neurocrit Care 2016.
- Geerts WH et al. Prevention of VTE. Chest 2008;133:381S.
⚠️ Medical Disclaimer. 본 글은 교육 목적 자료입니다.