🩺 임상 상황
📋 Case: SAH Day 1, 시술 전. 갑작스러운 SpO₂ 88% (FiO₂ 0.4), 분홍색 거품 가래. CXR: 양측 미만성 침윤. PaO₂/FiO₂ 180. Echo: EF 정상, 좌심방 정상.
약사 질문: ARDS인가 NPE인가? 이뇨제? 항생제? Ventilator?
1. NPE 큰 그림
8–28%
SAH 환자 발생률
분~수시간
발병 속도
72시간
평균 회복
발생 기전 — Blast theory
💡 NPE는 hydrostatic + permeability 혼합형 — 단순 cardiogenic 아니므로 이뇨제만으로 부족할 수 있음.
2. NPE vs ARDS vs Cardiogenic — 감별
| 항목 | NPE | Cardiogenic | ARDS |
|---|---|---|---|
| 발병 속도 | 분~수시간 (급성) | 시간~일 | 시간~일 |
| 유발 사건 | 신경계 손상 (SAH, TBI) | 심부전, MI | 패혈증, 폐렴, aspiration |
| EF | 정상~약간 ↓ | 현저히 ↓ | 정상 |
| BNP | 정상~약간 ↑ | 현저히 ↑ | 정상~약간 ↑ |
| CXR | 양측 미만성 | 심비대, B선, kerley | 양측 미만성, 균일 |
| 회복 | 빠름 (72h) | 변동 | 느림 (수일~주) |
| 이뇨제 효과 | 부분적 | 매우 효과적 | 제한적 |
3. NPE 약물 치료 전략
3.1 호흡 지원 (가장 중요)
🫁 Ventilator Strategy
- Lung-protective ventilation: TV 6 mL/kg PBW, plateau < 30 cmH₂O
- PEEP: 5–10 cmH₂O 시작 (CPP 영향 고려)
- FiO₂: SpO₂ 92–96% 유지 최소량
- 높은 PEEP 주의: ICP/CPP 영향 — 신경학적 모니터링 동반
- Prone position: 가능하나 신경 모니터링 어려움
3.2 이뇨제 — 신중
💧 Furosemide
- 용량: 20–40 mg IV (반응 따라 증량)
- 이점: 빠른 폐 울혈 완화
- 주의: SAH에서 hypovolemia → DCI 악화
- 전략: 폐 산소화 개선만큼만 사용, “건조” 추구 X
- 모니터: 시간당 urine, BP, Na, K, lactate
3.3 BP 관리 (균형)
| 상황 | 접근 |
|---|---|
| 동맥류 미처치 + NPE | BP control (nicardipine) — 혈역학 신중 |
| 시술 후 + NPE | 정상 BP 유지 |
| DCI + NPE | 딜레마 — induced HTN과 폐 부담 사이 균형 |
| 저혈압 + NPE | Norepinephrine (저용량 시작) |
3.4 진정/통증
- Propofol — 적절 (mild diuresis, BP↓ 주의)
- Dexmedetomidine — sympathetic surge 감소에 이론적 도움
- Fentanyl — 호흡 억제와 진통 균형
3.5 그 외 고려
- Steroids — NPE에서 routine 권장 X (data 부족)
- Albumin — colloid 보충, NPE에서 명확한 이점 없음
- β-blocker (esmolol) — sympathetic surge 차단 이론, 임상 사용 제한적
4. PEEP과 ICP의 균형
5. 약사 매일 체크리스트 (NPE 환자)
✅ Daily check
1️⃣ P/F ratio 추이
2️⃣ PEEP / FiO₂ 적정?
3️⃣ ICP PEEP 영향?
4️⃣ Volume balance 너무 건조 위험
5️⃣ 이뇨제 효과/부작용
6️⃣ BP target 동맥류/DCI 상태
7️⃣ BNP, troponin 심인성 감별
8️⃣ K, Mg 이뇨 후 보충
9️⃣ CXR 개선 추이
🔟 VAP 예방 oral care, 30°
6. 함정 (Pitfalls)
⚠️ NPE 흔한 실수
- 이뇨제 과도 사용 → SAH hypovolemia, DCI 악화
- 높은 PEEP 무분별 사용 → ICP ↑, CPP ↓
- ARDS와 감별 안 하고 항생제만 시작 → 무익한 광범위 치료
- NPE = cardiogenic으로 단정 → 단순 이뇨로 해결 시도
- 회복기에 BP 신중하지 않음 → vasospasm 시기 도래
- Steroid 통상 사용 → 근거 없음, 감염 위험
7. 다음 편 예고
🦵 시리즈 ⑨ — VTE 예방
동맥류 처치 전후 timing, IPC vs LMWH
핵심 참고문헌
- Hoh BL et al. 2023 AHA/ASA SAH Guideline. Stroke 2023;54:e314.
- Davison DL et al. Neurogenic Pulmonary Edema. Crit Care 2012;16:212.
- Šedý J et al. Pathogenetic mechanisms of NPE. Physiol Res 2008;57:499.
⚠️ Medical Disclaimer. 본 글은 교육 목적 자료입니다.