🩺 임상 상황
📋 Case: SAH Day 2. 두통 NRS 9/10. 환자 동요로 BP 200/110 spike → 시술 일정 지연 위험. 현재 propofol 30 mcg/kg/min + fentanyl 50 mcg/h 사용 중. 인턴이 “midazolam 추가하자” 제안.
약사 답변: “BZD는 신경학적 평가 어렵게 만들고 섬망 위험 ↑. fentanyl을 먼저 증량하고, 필요하면 dexmedetomidine 추가가 더 합리적입니다.”
1. SAH에서 진정·진통의 원칙
🎯 3대 원칙
- 통증 먼저 (Analgesia-first) — SAH 두통은 강합니다
- 가능한 가장 가벼운 진정 — 신경학적 평가 보존
- BZD 피하기 — 섬망 위험, 신경 평가 어려움
왜 SAH에서 통증 관리가 중요한가?
- 두통 → 교감신경 자극 → BP 상승 → 재출혈 위험
- 환자 동요 → 누락된 신경학적 사인
- 진정 부족 → ICP 변동
- 진정 과다 → 검사 어려움, VAP, 섬망 ↑
2. 진정제 옵션 비교
| 약물 | 시작 용량 | 작용 시간 | ICP | 호흡 | 비고 |
|---|---|---|---|---|---|
| 🥇 Propofol | 5–50 mcg/kg/min | 짧음 (1–10분) | ↓ | 억제 | 1st choice, BP↓ |
| 🥇 Dexmedetomidine | 0.2–1.4 mcg/kg/h | 중간 | 중립 | 보존 | extubation 유리 |
| Fentanyl | 25–100 mcg/h | 30–60분 | 중립 | 억제 | 통증 동반 시 |
| Midazolam | 0.02–0.1 mg/kg/h | 길다 | 약간 ↑ | 억제 | 가급적 회피 |
| Ketamine | 1–4 mg/kg/h | 짧음 | 논쟁 (안전 데이터 ↑) | 보존 | refractory |
2.1 Propofol 디테일
💊 Propofol
- 가장 흔히 쓰는 ICU 진정제
- 빠른 weaning → 신경학적 평가 우수
- 주의: 저혈압 (특히 bolus), TG ↑, PRIS (propofol infusion syndrome) — > 4 mg/kg/h × 48h
- 모니터: BP, TG, lipase, lactate, CK, pH
- 10% fat emulsion 1 mL = 1.1 kcal — 영양 계산에 포함
2.2 Dexmedetomidine 디테일
💊 Dexmedetomidine
- α2 agonist → sympathetic 감소
- “Cooperative sedation” — 깨어있되 진정된 상태
- 호흡 보존 → 발관 가능
- 주의: 서맥, 저혈압, AV block
- SAH의 sympathetic surge에 이론적으로 좋음
- 섬망 예방 효과 (MENDS, PRODEX)
- 단점: 비싼 비용, loading 시 일시적 BP 상승
2.3 BZD를 피하는 이유
⚠️ 왜 Midazolam을 피하나?
- 섬망 위험 ↑ (PADIS 가이드라인 권고: BZD 회피)
- 대사물 축적 (특히 신부전)
- 신경학적 평가 방해 (긴 작용)
- 발관 지연
- 예외: status epilepticus 1차 약물로는 OK
3. SAH 통증 관리
3.1 통증 평가
- 의식 있음: NRS 0–10, VAS
- 의식 저하: CPOT (Critical-Care Pain Observation Tool), BPS
3.2 통증 약물 선택
| 약물 | 용도 | 주의 |
|---|---|---|
| 🥇 Acetaminophen | Baseline, scheduled q4–6h | 간기능, 4 g/일 max |
| 🥇 Fentanyl | Drip 25–100 mcg/h | 호흡, ileus, hypotension |
| Morphine | 2–4 mg IV q4h | histamine release → ICP ↑ 가능, 회피 추세 |
| Hydromorphone | 0.2–1 mg IV q3–4h | Morphine 대안 |
| Ketamine (low-dose) | 0.1–0.3 mg/kg/h | Opioid-sparing, 작은 용량 안전 |
| ❌ NSAIDs | 회피 | 출혈, 신독성 |
| ❌ Meperidine | 회피 | 신경 독성 대사물 |
3.3 두통 만성기 (회복기)
- 만성 두통 발생률 ~50%
- 단기 opioid → acetaminophen으로 점진 전환
- 신경병증성 → gabapentinoid (gabapentin, pregabalin)
- 항우울제 (TCA, SNRI) 고려
4. 섬망 (Delirium) 관리
4.1 SAH에서 섬망
- 발생률 20–60% (평가 도구마다 차이)
- 위험 인자: 고령, 인지 저하, BZD 사용, 부동, 수면 박탈
4.2 평가 도구 — CAM-ICU
4.3 비약물적 예방 (가장 중요)
✨ A2F Bundle (PADIS Guideline)
- Assess, prevent, manage pain
- Both SAT (sedation) + SBT (breathing) — 가능 시 daily wakeup
- Choice of analgesia/sedation (BZD 피하기)
- Delirium: assess, prevent, manage
- Early mobility
- Family engagement
4.4 섬망 약물 (제한적)
⚠️ 섬망 약물 — 데이터 제한적
- Antipsychotic (haloperidol, quetiapine): 안절부절형 섬망에서 short-term 사용 가능
- QTc 모니터링 필수
- 섬망 기간/사망률 감소 일관된 증거 없음 (MIND-USA 등)
- Dexmedetomidine: 진정 필요한 섬망에서 효과적
- 예방적 사용은 권장되지 않음
5. 약사 매일 체크리스트
✅ Daily check (진정·통증·섬망)
1️⃣ RASS 목표 적정 (보통 0 to -2)?
2️⃣ CPOT/NRS 통증 평가
3️⃣ CAM-ICU 섬망 양성?
4️⃣ Propofol 부작용 TG, lipase, CK
5️⃣ Dex 부작용 서맥, 저혈압
6️⃣ Opioid ileus, constipation?
7️⃣ BZD 회피 또는 최소량
8️⃣ SAT 가능한 환자인가?
9️⃣ NSAIDs 처방 확인 (회피)
🔟 가족 면회 / 환경 조정
6. 함정 (Pitfalls)
⚠️ 진정·통증·섬망 흔한 실수
- 통증 무시 → BP 상승, 재출혈 위험
- BZD 우선 사용 → 섬망, 평가 어려움
- Propofol 고용량 장기 → PRIS
- NSAIDs 통상 사용 → 출혈, 신독성
- Morphine routine → histamine release, ICP
- Meperidine 사용 → 신경 독성 대사물
- 섬망 예방 위한 antipsychotic routine → 효과 없음, QTc
- 일일 wakeup 없이 sedation 지속 → VAP, 평가 어려움
7. 다음 편 예고
🍽️ 시리즈 ⑫ — 영양 지원
조기 enteral, 칼로리/단백 목표, 위 잔여량
핵심 참고문헌
- Devlin JW et al. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult ICU (PADIS). Crit Care Med 2018;46:e825.
- Hoh BL et al. 2023 AHA/ASA SAH Guideline. Stroke 2023;54:e314.
⚠️ Medical Disclaimer. 본 글은 교육 목적 자료입니다.