🩺 임상 상황
📋 Case: SAH Day 3. 환자는 sedation 중, NG tube 거치. 영양사가 “내일부터 enteral feeding 시작” 제안. 의사가 “fluid balance 우선이지 영양은 좀 미루자” 말합니다.
약사 의견: “24–48시간 내 enteral 시작이 표준입니다. 위 잔여량 모니터하면서 천천히 ramp up하면 안전해요. 미루면 immune/장 functional decline.”
1. 왜 SAH에서 조기 영양이 중요한가
24–48h
조기 enteral 시작
25–30
kcal/kg/일 목표
1.2–2.0
g/kg/일 단백
조기 EN의 이점 (vs 지연 또는 PN)
- 장 점막 보존 (bacterial translocation ↓)
- 면역 기능 유지
- VAP, BSI 감소
- 입원 기간 단축
- 합병증 감소
2. SAH 영양 알고리즘
3. 칼로리·단백 계산
3.1 칼로리 (간접 calorimetry가 gold standard)
📐 추정식
- BMI 정상 (18.5–30): 25–30 kcal/kg/일 (실체중)
- 비만 (BMI ≥ 30): 11–14 kcal/kg/일 (실체중) 또는 22–25 kcal/kg (IBW)
- 저체중 (BMI < 18.5): 25–30 kcal/kg + refeeding 모니터링
- Propofol calorie 포함 (1 mL = 1.1 kcal)
3.2 단백 (SAH ICU 환자 핵심)
🥩 단백 목표
- 중환자: 1.2–2.0 g/kg/일
- 외상/burn/AKI(no HD): 1.5–2.0 g/kg
- 비만: 2.0–2.5 g/kg IBW
- HD/CRRT: 1.5–2.5 g/kg
3.3 70 kg 환자 예시
| 항목 | 계산 |
|---|---|
| 칼로리 (28 kcal/kg) | 1,960 kcal/일 |
| 단백 (1.5 g/kg) | 105 g/일 |
| 표준 EN formula (1.0 kcal/mL, 40 g protein/L) | 1,960 mL + 단백 부족 → modular protein 추가 |
| Goal rate | 80 mL/h |
| Day 1 시작 | 20 mL/h × 6–8h → 40 → 60 → 80 |
4. EN 처방 시 고려사항
4.1 Formula 선택
| 종류 | 적응 |
|---|---|
| 표준 (1.0 kcal/mL) | 대부분 환자 |
| 고칼로리 (1.5–2.0 kcal/mL) | Fluid restriction 필요 시 (CHF, hyponatremia) |
| 고단백 | 단백 요구 ↑ (외상, burn) |
| 부분 가수분해 | 흡수 장애, AKI |
| 저섬유 | 초기, 설사 |
| 고섬유 | 변비 |
| Diabetes | 혈당 조절 어려운 경우 (효과 논쟁) |
4.2 진정제/약물 영향
- Propofol — 칼로리 기여
- Opioids — ileus → 위 잔여량 ↑, 변비
- Vasopressors — 장 perfusion ↓ → 신중
4.3 위 잔여량 (Gastric Residual Volume)
⚠️ 현행 가이드라인 (ASPEN/SCCM)
- Routine GRV 측정은 권장 X
- 측정 시 cutoff > 500 mL × 2회 (이전 250 mL보다 완화)
- 임상 평가 (복부 팽창, 구토) 동반 시 의미
- 500 mL 단독으로 EN 중단 X
5. 약물 — 영양 지원과 관련
5.1 위장운동 촉진제
| 약물 | 용량 | 비고 |
|---|---|---|
| Metoclopramide | 5–10 mg IV q6h | EPS 위험, < 5일 사용 |
| Erythromycin | 100–250 mg IV q6h | QTc, tachyphylaxis |
| Combination | 둘 다 | 효과 ↑, 부작용 ↑ |
5.2 변비 예방
- Senna 17.2 mg PO HS
- Polyethylene glycol 17 g PO qd
- Bisacodyl 10 mg PO/PR
- Opioid 사용 시 naloxegol 또는 methylnaltrexone 고려
5.3 스트레스 궤양 예방
- Pantoprazole 40 mg IV/PO qd
- Famotidine 20 mg IV q12h (대안)
- EN 시작되면 risk 감소
6. 약사 매일 체크리스트
✅ Daily check (영양)
1️⃣ EN 진행 24h 실제 받은 양
2️⃣ 칼로리/단백 목표 대비 %
3️⃣ 위 잔여량 추이
4️⃣ 변통 매일 있나?
5️⃣ 혈당 140–180?
6️⃣ 전해질 P, Mg, K (refeeding)
7️⃣ BUN, Cr 신기능
8️⃣ Propofol 칼로리 포함했나
9️⃣ 흡인 위험 30° 유지?
🔟 PPI 적정성 EN 도달 후 검토
7. 함정 (Pitfalls)
⚠️ 영양 흔한 실수
- EN 늦게 시작 (Day 3–4 이후) → 면역/장 손상
- Propofol 칼로리 무시 → 과영양
- Refeeding 위험 환자 (만성 영양실조) — 천천히, P/Mg 보충
- 위 잔여량 200 mL에서 EN 중단 → 너무 보수적
- 단백 목표 너무 낮음 (1.0 g/kg) → SAH 회복 더딤
- 변비 방치 → 복부 팽창, 불편
- 고혈당 모니터 부족 → 흔히 동반
- 장기 PPI without 검토
8. 다음 편 예고
🍬 시리즈 ⑬ — 혈당 관리
140–180 target, 인슐린 프로토콜, 저혈당 회피 (시리즈 마지막)
핵심 참고문헌
- McClave SA et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient (ASPEN/SCCM). Crit Care Med 2016.
- Hoh BL et al. 2023 AHA/ASA SAH Guideline. Stroke 2023;54:e314.
- Compher C et al. Guidelines for the Provision of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient (ASPEN). JPEN 2022.
⚠️ Medical Disclaimer. 본 글은 교육 목적 자료입니다.