🩺 임상 상황
📋 Case: 68세 남성, 고혈압·당뇨 병력. 오후 3시 갑작스러운 좌측 편마비 + 의식 저하로 응급실 도착. BP 220/115, GCS 11, 좌측 hemiplegia.
CT: 우측 basal ganglia에 35 mL hyperdense mass. ICH score = ? 사망률 예측, 치료 강도 결정.
1. ICH란 무엇인가
Intracerebral Hemorrhage (ICH) = 뇌실질 출혈. 두개내 출혈 중 가장 치명적인 유형으로, 뇌 안쪽 작은 천공동맥(perforator) 파열로 발생.
10–15%
전체 뇌졸중 중 ICH 비율
30–50%
30일 사망률
~20%
6개월 후 기능 독립
왜 그렇게 치명적인가
- 뇌실질을 직접 파괴 — 출혈 자체가 신경 손상
- 24시간 내 혈종 확장 (1/3 환자) — 신경학적 악화
- 주변 뇌부종 (3-7일) — ICP 상승, herniation
- 합병증 다발: hydrocephalus, seizure, hyponatremia, infection
2. ICH 분류 — 원인별
| 분류 | 빈도 | 특징 | 호발 위치 |
|---|---|---|---|
| Primary (원발성) | 85% | 명확한 구조적 병변 X | – |
| ┗ Hypertensive | 50% | 만성 고혈압으로 천공동맥 손상 | Deep: basal ganglia, thalamus, pons, cerebellum |
| ┗ CAA (Cerebral Amyloid Angiopathy) | 노인 | β-amyloid 침착 → 혈관 약화 | Lobar: frontal, parietal, occipital |
| Secondary (속발성) | 15% | 구조적 원인 | – |
| ┗ AVM (Arteriovenous Malformation) | 젊은이 | 동정맥 기형 | 다양 |
| ┗ Aneurysm rupture | – | 뇌동맥류 (보통 SAH지만 일부 ICH) | 다양 |
| ┗ Tumor (종양 출혈) | – | 전이암 (melanoma, RCC, choriocarcinoma) | 종양 위치 |
| ┗ Coagulopathy | – | 항응고제, 혈우병 | 다양 |
| ┗ Drug abuse | – | Cocaine, methamphetamine | 다양 |
| ┗ CVT (cerebral venous thrombosis) | – | 정맥 폐쇄성 출혈 | 정맥동 영역 |
3. 발생 부위별 임상 양상
ICH는 위치에 따라 증상·예후·수술 적응이 완전히 다릅니다.
🎯 Basal Ganglia (35-50%)
- 가장 흔함 (putamen)
- 고혈압이 압도적 원인
- 대측 hemiplegia, hemianesthesia
- 좌측: 실어증
- 출혈량 30 mL 이상 — 의식 저하
🧠 Thalamus (10-15%)
- 고혈압 원인
- 대측 hemisensory loss ↑↑
- “Down-and-in” 시선 이상
- IVH 확장 흔함 → hydrocephalus 위험
- 수술 대상 X (deep)
📚 Lobar (10-30%)
- 피질 (cortical)
- 노인은 CAA 의심
- 젊은이는 AVM, 종양
- 발작 빈도 ↑ (~30%)
- 수술 대상 — ENRICH (2024) 효과 입증
🫀 Cerebellum (5-10%)
- 현훈, 두통, 운동실조
- 호흡중추 압박 가능
- ≥ 3 cm 또는 brainstem 압박 → 응급 수술
- 수술 효과 명확 (예후 ↑↑)
⚠️ Pons (5%)
- 가장 치명적
- 의식 저하, quadriplegia
- Pinpoint pupil
- 고체온 (중추성)
- 수술 X, 보존 치료
💧 IVH 확장
- ICH의 40%에서 동반
- 예후 ↓↓ (사망률 2배)
- Hydrocephalus 위험
- EVD 적응증
4. 위험인자 — 약사가 알아야 할 점
🚨 ICH 위험인자
수정 가능 (Modifiable)
| 인자 | 상대위험도 | 약사 관여 |
|---|---|---|
| 고혈압 | 2–4× | 가장 큰 위험. SBP < 130 목표 |
| 흡연 | 1.3× | 금연 상담 |
| 알코올 (heavy) | 2× | 절주 |
| DOAC/Warfarin | 7–10× | 출혈 위험 평가, INR 관리 |
| 항혈소판제 (DAPT) | 1.5–2× | 단일 → 이중 시 위험 ↑ |
| 저콜레스테롤 (LDL < 70) | 1.5× | Statin 과용량 주의 (특히 노인) |
| Cocaine·메스암페타민 | 6× | 약물 남용 |
| 수면 무호흡 | 1.5× | CPAP 권장 |
수정 불가 (Non-modifiable)
| 인자 | 영향 |
|---|---|
| 고령 (> 55) | 10년 증가마다 위험 2배 |
| 남성 | 1.2× |
| 아시아인 | 백인보다 2× |
| CAA (노인 lobar) | β-amyloid 침착 |
| CADASIL, Moyamoya | 유전성 혈관병 |
| 이전 ICH 병력 | 재발률 2-7%/년 |
5. ICH score — 예후 예측 도구 ⭐
ICH 환자를 처음 본 순간 30일 사망률을 예측할 수 있는 도구. 30초 안에 계산 가능.
Hemphill ICH Score (2001)
| 항목 | 점수 |
|---|---|
| GCS 13–15 | 0점 |
| GCS 5–12 | 1점 |
| GCS 3–4 | 2점 |
| 출혈량 ≥ 30 mL | 1점 |
| 출혈량 < 30 mL | 0점 |
| IVH 있음 | 1점 |
| Infratentorial (소뇌·뇌간) | 1점 |
| 연령 ≥ 80세 | 1점 |
| 총점 | 0–6점 |
30일 사망률 예측
| ICH score | 30일 사망률 | 1년 functional outcome |
|---|---|---|
| 0 | 0% | 거의 모두 독립 |
| 1 | 13% | 좋음 |
| 2 | 26% | 일부 의존 |
| 3 | 72% | 대부분 의존 |
| 4 | 97% | 사망 또는 vegetative |
| 5 | 100% | 사망 |
| 6 | 100% | 사망 |
💡 출혈량 30 mL 계산 — ABC/2 공식
📐 ABC/2 method (CT에서 직접 계산)
출혈량 (mL) = (A × B × C) / 2- A: 출혈의 최대 직경 (cm)
- B: A와 직각인 최대 직경 (cm)
- C: 출혈이 보이는 slice 수 × slice 두께 (cm)
예시: A=4 cm, B=3 cm, C=5 cm → (4×3×5)/2 = 30 mL
6. 사례에 적용
Case 다시 보기
- 68세 남성, GCS 11, 우측 basal ganglia 35 mL hyperdense mass
ICH score 계산
| 항목 | 점수 |
|---|---|
| GCS 11 (5–12) | 1 |
| 출혈량 35 mL (≥ 30) | 1 |
| IVH (CT 추가 확인 필요) | 0 (가정) |
| Supratentorial (basal ganglia) | 0 |
| 연령 68 (< 80) | 0 |
| 합계 | 2점 |
→ 30일 사망률 ≈ 26%, 적극적 치료 시 회복 가능성 있음 (DNR 결정 X)
약사가 즉시 챙겨야 할 것
- 혈압 즉시 강하: SBP 220 → 목표 SBP < 140 (다음 1시간 내) [③편 상세]
- 항응고제·항혈소판제 복용 여부: 즉시 reversal [④편]
- 혈당: 글루코스 140–180 유지 [⑨편]
- 발작 prophylaxis: routine X, lobar이면 고려 [⑥편]
- VTE 예방: 입원 24–48시간 후 LMWH [⑧편]
- 가족 면담 준비: ICH score 2점 → 적극적 치료 권장
7. ICH score의 한계
⚠️ 주의: ICH score만으로 치료 강도 결정하면 안 됨
- 적극적 치료 받지 않은 환자 데이터 기반 → 자기충족 예언(self-fulfilling prophecy)
- 초기 ICH score 4-5점이라도 적극 치료 시 회복 사례 있음
- 처음 24시간은 치료 포기 결정 미루기 — 2022 AHA/ASA 가이드라인
- FUNC score, max-ICH score 등 더 정교한 도구도 있음
8. 약사 첫 24시간 체크리스트
✅ ICH 환자 입원 시 약사 점검
1️⃣ 현재 BP, SBP 목표 설정
2️⃣ 복용 약물 전수 확인
3️⃣ 항응고제: warfarin? DOAC? heparin?
4️⃣ INR, aPTT, 약물 농도
5️⃣ 항혈소판제: ASA, P2Y12 inhibitor
6️⃣ NSAIDs, 한약, 보조제
7️⃣ ICH score 계산
8️⃣ 혈당, K, Na 기저값
9️⃣ BUN/Cr, eGFR
🔟 간기능 (PCC dosing)
1️⃣1️⃣ 알레르기
1️⃣2️⃣ 가족·보호자 연락
9. 다음 편 예고
🩻 ② 진단·초기평가
CT 패턴, hematoma expansion 예측 (spot sign, blend sign, swirl sign)
핵심 참고문헌
- Greenberg SM, et al. 2022 Guideline for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Stroke 2022;53:e282–e361.
- Hemphill JC 3rd, et al. The ICH Score: A Simple, Reliable Grading Scale for ICH. Stroke 2001;32:891-897.
- Kothari RU, et al. The ABCs of Measuring Intracerebral Hemorrhage Volumes. Stroke 1996;27:1304-1305.
- van Asch CJ, et al. Incidence, case fatality, and functional outcome of intracerebral haemorrhage over time, according to age, sex, and ethnic origin: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2010;9:167-176.
⚠️ Medical Disclaimer. 본 글은 임상 약사·의료진을 위한 교육 목적 자료입니다. 실제 처방·결정은 환자 임상 상태와 가이드라인을 종합 검토 후 담당 의료진이 판단합니다.