ICH ④: 항응고제 reversal — 4F-PCC, Andexanet alfa, Idarucizumab, Protamine

📋 Case: 78세 남성, Afib로 apixaban 5mg bid 복용 중. 갑작스러운 우측 편마비 → 응급실. CT: 좌측 putamen 28 mL ICH.

마지막 apixaban 복용 4시간 전. INR 1.2, aPTT 32. Reversal 해야 할까? 어떤 약물로? 즉시?

시간이 곧 뇌입니다. 1시간 지연마다 혈종 1 mL 추가 → 사망률 +5%.

🚨 ICH 환자 항응고제 복용 시 — 즉시 행동

1. 복용 약물 확인 (warfarin? DOAC? heparin?)
2. 마지막 복용 시간 확인
3. 특이적 reversal agent 즉시 처방 (대기 X)
4. INR/aPTT/anti-Xa 측정 (가능하면)
5. 혈압 강하 + reversal 동시 진행

💉 4F-PCC (Kcentra, Beriplex)

• 성분: Factor II, VII, IX, X (모두 vitamin K-dependent)
• 장점:
  • FFP 대비 빠른 작용 (10분 내 INR 정상화)
  • 적은 용량 (FFP는 1L+ 필요)
  • 병용 가능: 신부전·심부전 환자 (volume overload X)
• 용량 (INR 기반):
  

  INR	용량 (U/kg)
  2–<4	25 U/kg (최대 2,500U)
  4–6	35 U/kg (최대 3,500U)
  >6	50 U/kg (최대 5,000U)

• 투여: IV bolus 또는 천천히 (10분 내)
• 모니터: 30분 후 INR 재측정 (목표 INR < 1.4)

💊 Vitamin K1 (Phytonadione)

• 용량: 10 mg IV slow infusion (30분 over)
• 왜 필요? PCC 효과 일시적 (6h), Vit K는 지속적 응고인자 재합성
• 주의: IV 빠른 주입 → anaphylactoid reaction (Hypersensitivity)
• 경구 X: 작용 발현 늦음 (24h+), 응급 상황 부적합

⚠️ FFP — PCC 없을 때만

• 용량: 15–30 mL/kg (체중 70kg → 1–2L)
• 단점: 큰 volume → CHF 악화, TRALI 위험
• 준비 시간: 30-60분 (해동)
• 응고인자 농도 낮음 → 효과 제한적
• 2022 AHA/ASA: 4F-PCC over FFP (Class 1)

💉 Idarucizumab (Praxbind)

• 기전: Dabigatran에 350배 강한 affinity로 결합 → 즉시 비활성화
• 용량: 5 g IV (2.5g × 2회 vial) — 15분 간격
• 작용: 수 분 내 dabigatran 효과 완전 차단
• RE-VERSE AD trial: 24시간 내 100% reversal
• 주의: 24-48h 후 dabigatran 재흡수 가능 → 재투여 고려
• 비용: 약 3,500 USD/dose (한국 보험 적용)

💉 Andexanet alfa (Andexxa, Ondexxya)

• 기전: 재조합 modified Factor Xa decoy → Xa inhibitor와 결합
• 용량 (마지막 복용 시간·용량에 따라):
  

  조건	용량 (Low)	용량 (High)
  기준	Apixaban ≤5mg Rivaro ≤10mg >8시간 전	Apixaban >5mg Rivaro >10mg <8시간 전 또는 미상
  Bolus	400 mg / 30 mg/min	800 mg / 30 mg/min
  Drip	4 mg/min × 2h (480mg)	8 mg/min × 2h (960mg)

• ANNEXA-4, ANNEXA-I trial: 80-90% hemostasis
• 주의:
  • 혈전 사건 위험 (~10%) — VTE 시작 시점 신중
  • 매우 비쌈 (~50,000 USD/dose)
  • 한국 가용성 제한적

💉 4F-PCC for DOAC (off-label but common)

• 용량: 50 U/kg (warfarin reversal보다 ↑)
• 국내·세계적으로 더 많이 사용 (가용성·비용)
• 2022 AHA/ASA: andexanet alfa 1차, 4F-PCC 합리적 대안 (Class 2a)
• UPRATE trial: 4F-PCC도 효과적

🧪 가능한 검사

💡 검사 결과 못 기다림 → 임상 기준으로 즉시 reversal

💉 Protamine Sulfate

• UFH (Unfractionated Heparin) — 거의 완전 reversal:
  • 1 mg protamine = 100 U heparin 중화
  • 지난 4시간 heparin 총량 기반
  • 최대 50 mg per dose, slow IV (5분)
• LMWH (Enoxaparin) — 부분만 reversal (~60%):
  • 8시간 이내: 1 mg per 1 mg enoxaparin
  • 8-12시간: 0.5 mg per 1 mg
  • > 12시간: reversal 효과 의문
• 주의 (Protamine):
  • Hypotension, bradycardia (빠른 주입 시)
  • Anaphylaxis (fish allergy, NPH insulin 사용자)
  • 과량 시 자체로 항응고 효과 (rebound)

🚨 PATCH Trial (2016) — 패러다임 변경

• ICH + 항혈소판제 환자에서 혈소판 수혈 vs 표준 치료
• 혈소판 수혈군: 사망/장애 ↑↑ (OR 2.05)
• 2022 AHA/ASA: routine plt transfusion 권장 X (Class 3, harm)
• 예외: 수술 예정 환자 — 신중하게 고려 가능

• 심혈관 위험·뇌졸중 위험 평가 후 결정
• 일반적으로 ICH 후 7-14일 후 재개 고려
• Coronary stent 환자: 1-2주 내 재개 (stent thrombosis 위험)
• 단순 cerebrovascular protection: 1-3개월 보류 가능

💉 tPA-induced ICH (alteplase 24h 내)

• Cryoprecipitate: 10 units IV — fibrinogen 보충
• 또는 fibrinogen concentrate: 2-4 g IV
• TXA (Tranexamic acid): 10-15 mg/kg IV (off-label)
• Plt transfusion 고려

📅 ICH 후 항응고제 재개 — RESTART trial (2019) 교훈

고려 인자:

• 혈종 안정 (CT)
• 혈종 위치 (lobar vs deep)
• 혈전 위험 (CHA₂DS₂-VASc)
• 출혈 재발 위험 (HAS-BLED, ICH 재발 ~5%/년)
• 대안 (LAA closure, IVC filter)

✅ ICH 환자 Reversal 약사 체크

⚠️ Reversal 흔한 실수

1. 검사 결과 기다림 — 임상 의심 시 즉시 reversal
2. Warfarin reversal에 Vit K만 — PCC 동시 필요 (Vit K 작용 6h+)
3. Vit K SC/IM — 흡수 느림, IV 권장
4. FFP 1차 선택 — 4F-PCC가 1차 (Class 1)
5. Apixaban에 Idarucizumab — Idarucizumab은 dabigatran 전용
6. Protamine 빠른 주입 — hypotension, anaphylaxis
7. 항혈소판제 환자에 routine plt 수혈 — PATCH trial 금기
8. 항응고제 재개 너무 빨리 — 1-2주 내 재출혈 위험
9. 기계판막 환자 영구 중단 — thrombosis 매우 위험
10. 가족에게 약물 변경 통보 X — 퇴원 후 혼선

🧠 ⑤ ICP 관리·수술

Osmotic therapy (mannitol vs HTS), Craniotomy (STICH, MISTIE, ENRICH 2024)