ICH ⑤: ICP 관리·수술 — Osmotic therapy, Craniotomy, MISTIE III, ENRICH 2024

📋 Case: 55세 여성, lobar ICH 60 mL, GCS 9. 입원 6시간 후 GCS 7로 악화, 우측 동공 6mm 확장, light reflex sluggish.

ICP 상승 → herniation 임박. Osmotic therapy? 수술?

2024년 ENRICH trial로 lobar ICH 수술 패러다임이 바뀌었습니다.

🚨 ICP 상승 의심 단서 (즉각 행동)

• 의식 저하 (GCS ↓)
• 동공 비대칭, 산동 (uncal herniation)
• Cushing’s triad: HTN + bradycardia + irregular respiration (말기)
• Posturing: decerebrate, decorticate
• 두통, 구토, papilledema
• ICP monitor 값 > 22 mmHg 지속

🩺 비약물적 + 일반 관리

• Head of bed 30° — 정맥환류 ↑
• 목 중립 위치 (jugular 압박 피함)
• 정상 체온 유지 (fever → ICP ↑)
• 혈압 관리 (③편) — CPP 60-70 mmHg
• Sedation·진통 (⑩편) — agitation 감소
• 혈당 정상 (140-180)
• EVD 삽입 고려 — IVH·hydrocephalus 시

💧 Mannitol

• 기전: 삼투압 ↑ → BBB를 통과 못함 → 뇌세포에서 수분 끌어냄
• 용량:
  • Loading: 1–1.5 g/kg IV bolus (15-30분)
  • 유지: 0.25–0.5 g/kg q4–6h
  • 제형: 20% solution (1g = 5 mL)
• 작용: 15-30분 시작, 1-4시간 지속
• 모니터:
  • Osmolality < 320 mOsm/kg (한계)
  • Osmolar gap < 20 (rebound 위험)
  • 전해질 (Na↑, K↓), 신기능
• 주의:
  • Hypotension (osmotic diuresis로 hypovolemia)
  • 신부전 — 신독성
  • 심부전 — volume 변화로 악화
  • Rebound ICP ↑ (BBB 손상 시 mannitol 침투 → 부종 악화)

💧 Hypertonic Saline (HTS)

• 기전: Mannitol과 유사하나 + intravascular volume ↑
• 제형 옵션:
  • 3% NaCl: 250-500 mL bolus, 또는 30-60 mL/h drip
  • 23.4% NaCl: 30 mL bolus over 5-15분 (응급, 중심정맥 필수)
  • 7.5% NaCl: 250 mL bolus (덜 흔히 사용)
• 작용: 5-10분 시작 (빠름), 2-6시간 지속
• 모니터:
  • Na 목표 145-155 mEq/L (160 넘으면 위험)
  • Na ↑ 속도 < 10 mEq/L per 24h (osmotic demyelination 방지)
  • 혈역학 (HTS는 volume ↑)
• 장점 (vs Mannitol):
  • 혈역학 안정 (volume expand)
  • 저혈압 환자 적합
  • 지속 infusion 가능
  • Rebound 적음
• 주의:
  • 23.4% NaCl: 중심정맥 필수 (말초 → 혈관·조직 손상)
  • 심부전 (volume overload)
  • 고나트륨혈증, 혈전성 정맥염

💊 환자별 선택

⚠️ Tier 2도 실패 시

• 심한 진정·마비: propofol drip + cisatracurium 등
• 저체온 (TTM): 32-34°C (controversial)
• 일시적 hyperventilation: PaCO₂ 30-35 (단기, 30분 내)
• Barbiturate coma: pentobarbital (드물게)
• 응급 수술: decompressive craniectomy

🔧 Open Craniotomy + Hematoma Evacuation

• STICH I, STICH II trial: 큰 supratentorial ICH에서 surgery vs 보존 — 차이 없음
• 예외 — 명확한 적응증:
  • 소뇌 ICH ≥ 3 cm (또는 brainstem 압박, hydrocephalus) — 응급 craniotomy
  • Lobar ICH 표층 (< 1 cm) + 의식 저하 진행
  • Refractory ICP — decompressive 목적
• 예후: 적절한 적응증 시 사망률 ↓↓

🔧 Minimally Invasive Surgery + tPA

• 방법: 작은 구멍 + 카테터 → 혈종 안에 alteplase 1 mg q8h × 9 doses 주입 → 녹은 혈액 배액
• MISTIE III 결과 (2019, 506명):
  • 1차 결과 (mRS 0-3): 유의차 X
  • 그러나 잔여 혈종 < 15 mL 도달 시: 기능 개선
• 현재 위치: 선택적 사용 (혈종량 ↓ 가능 시)

🎯 ENRICH Trial (2024) — 결과 변경의 핵심

• 대상: Lobar 또는 Anterior basal ganglia ICH 30-80 mL, GCS 5-14, 24h 내
• 중재: Endoscopic surgery (Artemis device) vs medical management
• 결과:
  • 180일 mRS — surgery 우위 (utility-weighted mRS 0.458 vs 0.374)
  • 사망률 X, 합병증 X
  • 특히 lobar ICH에서 더 명확한 benefit
• 임상 의미: Lobar ICH에서 selective endoscopic surgery가 새 표준 후보
• 2024 AHA/ASA update 예정

🔧 Decompressive Craniectomy

• 적응증: 다른 모든 ICP 조절 실패, malignant edema
• SWITCH trial (2023): ICH 환자에서 약물치료보다 우위 (180일 mRS)
• 합병증: Hydrocephalus, infection, “syndrome of the trephined”
• 나중에: Cranioplasty (두개골 복원)

🔧 EVD

• 적응증:
  • IVH + 의식 저하 (GCS ≤ 8)
  • Hydrocephalus (3rd, 4th ventricle 압박)
  • ICP monitoring + CSF 배액
• CLEAR III trial (2017): EVD + intraventricular alteplase 1 mg q8h — 사망률 ↓ (그러나 mRS 무변화)
• 합병증:
  • Ventriculitis (5-10%) — 항생제 prophylaxis
  • Catheter occlusion (혈종)
  • Hemorrhage 합병증

✅ ICH 환자 ICP·수술 약사 체크

⚠️ ICP·수술 흔한 실수

1. Mannitol을 저혈압 환자에 1차로 — HTS가 낫다
2. Mannitol osmolality 안 본다 — > 320 시 중단
3. 23.4% NaCl 말초 정맥 — 조직 손상
4. Na 너무 빨리 올림 — osmotic demyelination
5. Hyperventilation 장기 사용 — 30분 이상 X (ischemia)
6. STICH 결과 잘못 해석 — supratentorial 일반적으로 surgery X, 단 lobar는 ENRICH 후 reconsider
7. 소뇌 ICH ≥ 3 cm 수술 지연 — 응급
8. EVD 후 ventriculitis 모니터 X
9. 수술 전 항응고제·항혈소판제 reversal 누락
10. ENRICH 적응증 모름 — 2024년 새 기준

⚡ ⑥ 발작 (Seizure)

AED prophylaxis 권장 X, Levetiracetam 1차, cEEG 적응증