🩺 임상 상황
📋 Case: 60세 남성, ICH 3일째. 입원 시 정상 혈당이었으나 현재 glucose 245 mg/dL, fever 38.5°C, dysphagia로 PO 안 됨.
세 가지 모두 신경학적 예후에 영향: hyperglycemia·fever는 뇌부종 ↑, malnutrition은 회복 지연.
1. 영양 (Nutrition)
Dysphagia 평가 — 입원 시 필수
🚨 모든 ICH 환자 — 첫 24시간 내 swallow screen
- ICH 환자의 50%+가 dysphagia
- 흡인성 폐렴 위험 ↑↑
- Bedside swallow test (water swallow test)
- 실패 시 NPO 유지, SLP (Speech Language Pathologist) 평가
- VFSS (Videofluoroscopic swallow study) 또는 FEES (fiberoptic)
영양 시작 시점
📅 영양 공급 권장
- 입원 24-48시간 내 시작 (early enteral)
- Dysphagia 없음 → PO + supplements
- Dysphagia 있음 → NG tube (단기)
- NG > 4주 예상 → PEG tube (장기)
- 장기 NPO 환자 + GI 문제 → TPN (드물게)
칼로리·단백 요구
| 항목 | 목표 |
|---|---|
| 칼로리 | 25-30 kcal/kg/일 |
| 단백 | 1.2-2.0 g/kg/일 (ICU·발열 시 ↑) |
| 수분 | 30-35 mL/kg/일 (CHF·신부전 시 조정) |
| 시작 속도 | 25 mL/h, 24-48h 내 목표 도달 |
| 모니터 | Residual volume q4h (250 mL ↑ 시 고려) |
영양 모니터링
- Albumin, prealbumin (반감기 짧음, 추적용)
- 전해질 (Na, K, P, Mg)
- Glucose
- BUN/Cr
- 체중 매일
2. 혈당 (Glucose) 관리
Hyperglycemia의 임팩트
🚨 ICH에서 hyperglycemia 위험
- 입원 시 glucose > 180 → 90일 사망률 ↑
- Peri-hematomal edema ↑
- 혈종 확장 위험 ↑
- 당뇨 환자 + ICH 환자 — 더 나쁜 예후
목표 — Goldilocks zone
| Glucose | 평가 | 행동 |
|---|---|---|
| < 80 | 저혈당 – 위험 | D50 25 mL IV, 식이 시작 |
| 80-140 | 적정 | 모니터만 |
| 140-180 | 목표 구간 (sweet spot) | 모니터, 가벼운 인슐린 |
| 180-200 | 다소 높음 | Subcutaneous 인슐린 |
| > 200 | 적극 치료 | IV insulin drip 고려 |
Insulin 사용
💉 Insulin 프로토콜
- 가벼운 hyperglycemia (180-200): Subcutaneous sliding scale
- 심한 (> 200) 또는 변동성 ↑: IV insulin drip 시작
- IV drip 예: regular insulin 100 U in 100 mL NS (1 U/mL), 시작 2 U/h
- 매 시간 혈당 측정, 1-2 U씩 적정
- 저혈당 회피: 정기 식이·feeding 시 함께
⚠️ 너무 엄격한 조절 — 위험
⚠️ NICE-SUGAR trial (2009)
- “Tight glucose control” (80-110) — 사망률 증가 (vs 140-180)
- 저혈당 위험 ↑↑
- 저혈당은 뇌에 더 해롭다 (특히 ICH 환자)
- 현재 가이드라인: 140-180 target
3. 체온 (Temperature) 관리
Fever와 ICH 예후
🚨 Fever의 위험
- ICH 환자의 40%에서 fever (첫 7일)
- Fever 1°C ↑ → 사망률 ↑, mRS ↑
- Cerebral metabolism ↑ → 부종·ICP 악화
- Peri-hematomal edema ↑
원인 감별
| 원인 | 빈도 | 특징 |
|---|---|---|
| Central fever | 30-50% | 원인 미상, IVH·thalamic ICH 흔함 |
| Pneumonia | 10-30% | 흡인성 ↑ |
| UTI | 10-20% | Foley catheter |
| DVT/PE | 5-10% | Low-grade fever |
| Surgical site | 수술 환자 | EVD, craniotomy |
| Drug fever | 드묾 | Phenytoin, antibiotics |
목표 — 정상 체온
🎯 체온 관리 목표
- Normothermia (36.5-37.5°C) 유지
- Core temperature 기준 (Foley, esophageal, bladder)
- 발열 시 적극 치료
- Hypothermia (TTM)는 controversial — 일상적 권장 X
약물·기계적 냉각
| 단계 | 방법 | 비고 |
|---|---|---|
| 1차 | Acetaminophen 650-1000 mg q6h | 1일 4g 한도 |
| 2차 | Cooling blanket, ice packs | 외부 cooling |
| 3차 | Surface cooling devices (Arctic Sun, Blanketrol) | 36-37°C target |
| 4차 | Intravascular cooling (Thermogard) | Refractory fever |
| 보조 | NSAIDs (ibuprofen) — 신중 | 출혈 위험 ↑ → ICH에서 회피 |
| Shivering 시 | Buspirone + warm extremities, magnesium, dexmedetomidine | 다층적 접근 |
Shivering 관리
⚠️ Shivering — 냉각 효과 무효화
| 단계 | 약물 |
|---|---|
| 1 | Acetaminophen + 손발 따뜻 (countercurrent) |
| 2 | Buspirone 30 mg PO q8h |
| 3 | Magnesium IV (goal 3-4 mg/dL) |
| 4 | Dexmedetomidine drip |
| 5 | Meperidine (드물게) |
| 6 | Sedation 강화 (propofol) + neuromuscular blocker (마지막) |
4. 약사 ⑨편 체크리스트
✅ 영양·혈당·체온 약사 체크
1️⃣ Swallow screen 결과
2️⃣ 영양 시작 시점 (24-48h)
3️⃣ 칼로리·단백 목표
4️⃣ Glucose target 140-180
5️⃣ Insulin drip 적정 평가
6️⃣ 저혈당 회피
7️⃣ Fever 원인 감별
8️⃣ Acetaminophen 적정 용량
9️⃣ NSAIDs 회피
🔟 Cooling device 사용
1️⃣1️⃣ Shivering 관리
1️⃣2️⃣ 전해질·Mg 추적
5. 함정
⚠️ 흔한 실수
- Swallow screen 누락 → 흡인성 폐렴
- 영양 너무 늦게 시작 → 회복 지연
- 혈당 너무 엄격 조절 (80-110) → 저혈당
- Hyperglycemia 방치 (> 200) → 예후 ↓
- NSAIDs 사용 → 출혈 위험
- Fever 원인 감별 안 함 → 치료 가능한 감염 놓침
- Acetaminophen 1일 4g 초과 → 간독성
- Shivering 무시 → 냉각 무효
6. 다음 편 예고
💤 ⑩ 진정·진통·섬망
Propofol·fentanyl·dexmedetomidine, ICU liberation A-F bundle
핵심 참고문헌
- Greenberg SM, et al. 2022 Guideline for the Management of Patients With Spontaneous ICH. Stroke 2022;53:e282–e361.
- NICE-SUGAR Study Investigators. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 2009;360:1283-1297.
- Diringer MN, et al. Elevated body temperature independently contributes to increased length of stay in neurologic ICU patients. Crit Care Med 2004;32:1489-1495.
⚠️ Medical Disclaimer. 본 글은 교육 목적 자료입니다.