ICH ⑧: VTE 예방 — SCDs·LMWH 시점, 출혈 vs 혈전 균형

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🩺 임상 상황

📋 Case: 70세 남성, 우측 thalamic ICH 22 mL, GCS 13, 좌측 hemiplegia. 입원 36시간, 추적 CT 안정. LMWH 시작?

ICH 환자에서 VTE는 흔한 합병증 (1-7%, immobility로 ↑). 그러나 항응고제는 재출혈 위험 — 균형이 중요.

1. ICH 환자에서 VTE 위험

1–7%
증상 있는 VTE

~20%
무증상 DVT (스크리닝 시)

5%
PE — 치명적 가능

왜 ICH 환자가 VTE 고위험?

🚨 Virchow’s Triad (세 가지 모두 해당)

  • 혈류 정체 (Stasis): 편마비 + 침상 안정 → 다리 정체
  • 내피 손상 (Endothelial injury): 카테터·중심정맥
  • 혈액 응고 항진 (Hypercoagulability): 급성기 염증 반응

2. VTE 예방 — 두 가지 방법

VTE 예방 시점 — 출혈 vs 혈전0h24h48h72h96h+ICH발생SCDs ✓즉시 시작CT 안정출혈 확장 XLMWH 시작24-48h 후출혈 확장기화학적 예방 X전환기기계적만 → 약물 추가 평가화학적 예방기LMWH 안전⚖️ 매 24h마다 출혈 위험 ↓, 혈전 위험 ↑ — 시점 결정 중요

3. 기계적 예방 — Sequential Compression Devices (SCDs)

🦵 SCDs (or Intermittent Pneumatic Compression, IPC)

  • 적응: 모든 ICH 환자, 입원 시 즉시
  • 방법: 종아리(또는 허벅지) 주기적 압박 → 정맥 환류 ↑
  • 증거:
    • CLOTS-3 trial (2013): IPC vs no IPC → DVT 35%↓
    • 출혈 위험 증가 없음
  • 지속: 환자가 보행 가능할 때까지 24h 사용
  • 금기:
    • 다리 acute DVT
    • 심한 PAD
    • 피부 손상
  • 장점: 즉시 사용 가능, 출혈 위험 X
  • 한계: 환자 협조 필요 (의식 있는 경우), 빈도 ↓ 시 효과 ↓

Anti-Embolic Stockings (TED stockings) — 권장 X

⚠️ TED stockings (지지 양말) 단독 사용 X

  • CLOTS-1, CLOTS-2 trial: 효과 없음
  • 피부 합병증 위험
  • IPC가 우위

4. 화학적 예방 — LMWH or UFH

시작 시점

📅 LMWH 시작 시점 (2022 AHA/ASA)

  • 출혈 안정 (24-48h 후 추적 CT)
  • 일반적으로 24-48시간 후 (개별 판단)
  • 큰 출혈 (> 30 mL), 항응고제 사용자 → 48-72시간 후
  • 매우 작은 출혈 → 24시간 후 가능
  • 수술 받은 환자 → 수술 24-48h 후 (외과적 출혈 위험 검토)

약물 선택

🥇 Enoxaparin (Clexane) — 1차

💉 Enoxaparin (LMWH)

  • 용량:
    • 표준: 40 mg SC q24h
    • 비만 (BMI ≥ 40): 40 mg SC q12h 또는 0.5 mg/kg q12h
    • CrCl 15-30: 30 mg SC q24h
    • CrCl < 15: UFH로 전환 (5,000U SC q8-12h)
  • 모니터:
    • 일반 환자: 모니터링 불필요
    • 비만·신부전: Anti-Xa level (target 0.2-0.5 IU/mL, 4h post-dose)
    • 혈소판 수 (HIT — 드물지만)
  • 장점: q24h 편리, 모니터링 불필요 (대부분), HIT 위험 ↓ (UFH 대비)

🥈 UFH (Unfractionated Heparin)

💉 UFH (Unfractionated Heparin)

  • 용량: 5,000 U SC q8-12h
  • 적응: 신부전 (CrCl < 30), 응급 reversal 가능성
  • 장점: 반감기 짧음 (수술 전 중단 쉬움), protamine reversal
  • 단점: q8-12h 빈번, HIT 위험 ↑ (~3%)

Fondaparinux — 일반적으로 사용 X

  • 7.5 mg SC q24h (체중 50-100 kg)
  • HIT 환자에서 대안
  • 신부전 시 금기

5. PRESTIGE-AF / RESTART — 항응고제 재개

이건 별개의 주제 — ICH 후 장기 항응고제 재개 시점. ⑪편에서 상세.

요약:

  • 출혈 안정 후 4-8주 (deep ICH)
  • Lobar ICH: 신중 (1-3개월 또는 영구 중단)
  • 기계판막: 1-2주 (혈전 위험 ↑↑)

6. 약사 VTE 예방 체크리스트

✅ ICH 환자 VTE 예방 약사 체크

1️⃣ 입원 시 SCDs 시작
2️⃣ 출혈 안정성 평가 (추적 CT)
3️⃣ LMWH 시작 시점 (24-48h)
4️⃣ 체중·CrCl 기반 용량
5️⃣ 비만 환자 증량 검토
6️⃣ 신부전 시 UFH로 전환
7️⃣ Plt 수 추적 (HIT)
8️⃣ 출혈 모니터 (FOB, Cr, Hb)
9️⃣ 수술·시술 전 중단 시점
🔟 퇴원 시 지속 기간
1️⃣1️⃣ 장기 항응고제 재개 계획
1️⃣2️⃣ VTE 증상 교육

7. 함정 (Pitfalls)

⚠️ VTE 예방 흔한 실수

  1. SCDs 시작 누락 — 입원 즉시 시작해야
  2. TED stockings 단독 의존 — 효과 없음
  3. LMWH 너무 일찍 시작 (24h 이내) — 재출혈 위험
  4. LMWH 너무 늦게 시작 (1주+) — DVT 발생
  5. 신부전 환자 enoxaparin 표준 용량 — 축적·출혈
  6. 비만 환자 표준 용량 — 효과 부족
  7. Plt 수 추적 누락 — HIT 놓침
  8. 편마비 다리에 SCDs 적용 안 함 — 효과 ↓
  9. 수술 전 LMWH 24h 미만 중단
  10. 퇴원 시 LMWH 중단 — 가정 immobile 환자 (지속 필요)

8. 다음 편 예고

🍽 ⑨ 영양·혈당·체온

Tube feeding, glucose 140-180, TTM controversies

핵심 참고문헌

  1. Greenberg SM, et al. 2022 Guideline for the Management of Patients With Spontaneous ICH. Stroke 2022;53:e282–e361.
  2. CLOTS Trials Collaboration. Effectiveness of intermittent pneumatic compression in reduction of risk of DVT (CLOTS 3). Lancet 2013;382:516-524.
  3. Boeer A, et al. Early heparin therapy in patients with spontaneous ICH. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991;54:466-467.

⚠️ Medical Disclaimer. 본 글은 임상 약사·의료진을 위한 교육 목적 자료입니다. 실제 처방·결정은 환자 임상 상태, 영상, 기관 프로토콜을 종합 검토 후 담당 의료진이 판단합니다.

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