급성관상동맥증후군(ACS)은 초기 수 시간의 의사결정이 예후를 결정한다. STEMI는 재관류 시간, NSTEMI/UA는 위험도에 따른 침습적 전략 시점이 핵심이다.
1. 분류와 초기 감별
| 구분 | 심전도 | Troponin |
|---|---|---|
| STEMI | ST분절 상승 | 상승 |
| NSTEMI | ST하강/T파역위/정상 | 상승 |
| 불안정형 협심증(UA) | ST하강/T파역위/정상 | 정상 |
2. 초기 약물치료 — 항혈소판·항허혈
- 아스피린 162–325mg 씹어서 즉시 투여(비장용정), 이후 75–100mg 유지
- P2Y12 억제제(이중항혈소판요법 DAPT의 축): Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel 중 선택
- Ticagrelor/Prasugrel이 Clopidogrel 대비 허혈 사건 감소 근거 강함(PLATO, TRITON-TIMI 38)
- Prasugrel은 뇌졸중/TIA 병력, 75세 이상, 저체중(<60kg)에서 금기 또는 감량
- 산소는 SpO2 <90%에서만 투여(불필요한 고산소는 이득 없음)
- 니트로글리세린 설하 — 우심실경색 의심(하벽 STEMI + 저혈압) 시 금기(전부하 의존적 쇼크 악화)
- 모르핀은 진통 목적으로 제한적 사용(항혈소판제 흡수 지연 가능성 보고)
3. 항응고 치료
- UFH(체중 기반 bolus+infusion), Enoxaparin, 또는 Bivalirudin(침습적 전략 시) 중 선택
- 침습적 전략 예정 시 시술까지 지속, 출혈 위험에 따라 약제 선택
4. 재관류 전략 — STEMI
- 1차 PCI: 증상발생 후 가능한 빨리, First medical contact-to-device 90분 이내 목표
- PCI 불가능한 병원(전원 시간 >120분 예상): 섬유소용해제(Fibrinolysis) 고려, 이후 조기 전원해 시술 후 PCI
- 섬유소용해 금기: 최근 두개내출혈, 활동성 출혈, 최근 대수술/중증 외상
5. 재관류 전략 — NSTEMI/UA 위험도 기반 접근
| 위험군 | 기준(예) | 침습적 전략 시점 |
|---|---|---|
| 즉시(<2h) | 혈역학적 불안정, 재발성 흉통, 심인성 쇼크 | 즉시 카테터실 |
| 조기(<24h) | GRACE 고위험, troponin 상승, ST변화 | 24시간 이내 |
| 지연(25–72h) | 중등도 위험 | 72시간 이내 |
| 보존적 | 저위험 | 비침습 검사 후 결정 |
6. 지질·2차 예방 약물
- 고강도 스타틴을 입원 중 즉시 시작(LDL 수치와 무관)
- ACEi/ARB — 전벽 경색, LVEF 저하, 당뇨, 고혈압 동반 시 우선 시작
- 베타차단제 — 금기 없는 한 24시간 내 경구 시작
- MRA — LVEF ≤40% + 당뇨 또는 심부전 증상 동반 시 추가 고려
7. 시술 후 합병증
- Stent 혈전증: DAPT 조기 중단이 가장 큰 위험요인 — 임의 중단 금지, 수술 필요 시 심장내과와 조율
- 조영제유발신병증: 고위험군(기저 신기능저하, 당뇨) 수액 전처치
- 출혈: 천자부위 확인, Hgb 추적
8. 퇴원 시 DAPT 유지 기간
- 일반적으로 최소 12개월 유지(출혈위험 낮은 경우)
- 출혈위험 높은 환자는 단축(1–3개월) 후 P2Y12 단독요법 전환 고려하는 근거 축적 중
- 허혈위험이 매우 높고 출혈위험 낮으면 12개월 이후 저용량 유지 고려 가능
9. 약사 체크리스트
- DAPT 약제 선택이 환자의 출혈·허혈 위험에 맞게 개별화되었는가(Prasugrel 금기 확인)?
- 고강도 스타틴이 입원 즉시 시작되었는가?
- 퇴원 처방에 베타차단제·ACEi/ARB·고강도 스타틴·DAPT가 빠짐없이 포함되었는가?
- DAPT 조기 중단의 위험성을 환자에게 명확히 교육했는가(수술 전 임의 중단 방지)?
- 우심실경색 의심 환자에게 니트로글리세린이 잘못 투여되지 않았는가?
다음 편 예고
시리즈 ⑫ — 심혈관 응급상황: ACLS 약물, 심장눌림증, 쇼크 증후군, 고혈압 위기를 다룹니다.
핵심 참고문헌
- Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization. Circulation 2022;145:e18–e114.
- Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. Ticagrelor versus Clopidogrel in ACS (PLATO). N Engl J Med 2009;361:1045–1057.
⚠️ Medical Disclaimer. 본 글은 교육 목적 자료입니다. 실제 처방·상담은 환자 개별 상태를 종합 평가한 담당 의료진의 판단을 따라야 합니다.