항응고요법은 심방세동 뇌졸중 예방과 정맥혈전색전증(VTE) 치료·예방의 두 축으로 나뉜다. DOAC(직접경구항응고제) 도입 이후 약제 선택의 폭이 넓어진 만큼, 신기능·출혈위험에 따른 개별화가 더욱 중요해졌다.
1. 심방세동 — 뇌졸중 위험 평가
CHA₂DS₂-VASc 점수로 항응고 필요성을 판단한다(자세한 계산은 계산기 참고).
- 남성 ≥2점, 여성 ≥3점: 항응고 권고
- 남성 1점, 여성 2점: 개별화하여 고려
- 0점(남)/1점(여, 성별 요인만): 항응고 불필요
출혈 위험은 HAS-BLED로 평가하되, 점수가 높다고 항응고를 원천 배제하지 않고 교정 가능한 출혈 위험요인(혈압 조절, NSAID 병용 회피, 낙상 위험 관리)을 먼저 개선한다.
2. 와파린 vs DOAC
| 구분 | 와파린 | DOAC(Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban) |
|---|---|---|
| 모니터링 | INR 정기 확인 필요 | 정기 모니터링 불필요 |
| 상호작용 | 음식·약물 상호작용 많음 | 상대적으로 적음(단, 강력한 P-gp/CYP3A4 조절제 주의) |
| 기계판막·중등도 이상 승모판협착 | 필수 | 금기 |
| 중증 신부전(CrCl <15) | 사용 가능 | 제한적(약제별 상이) |
| 역전제 | Vitamin K, 4F-PCC | Idarucizumab(dabigatran), Andexanet alfa(Xa억제제) |
기계 인공판막 또는 중등도~중증 승모판협착증 동반 심방세동은 DOAC 금기 — 와파린만 사용한다.
3. DOAC 신기능별 용량 조정 원칙
- Apixaban: 나이≥80, 체중≤60kg, Cr≥1.5 중 2개 이상 해당 시 2.5mg 1일 2회로 감량
- Rivaroxaban: CrCl 15–50이면 15mg 1일 1회(AFib 적응증)
- Dabigatran: CrCl 15–30에서 75mg 1일 2회 고려, 중증 신부전에서 축적 위험 큼
- Edoxaban: CrCl >95에서는 효과 감소 우려로 사용 자제, 신기능 저하 시 30mg으로 감량
4. 정맥혈전색전증(VTE) — 치료
- 급성기 치료: DOAC 단독요법(Apixaban, Rivaroxaban은 초기 고용량 후 감량 방식) 또는 저분자량헤파린→와파린 가교
- 암 관련 VTE: DOAC(Edoxaban, Rivaroxaban, Apixaban)이 저분자량헤파린 대비 비열등, 위장관암은 출혈 위험 고려해 개별화
- 치료 기간: 유발요인 있는 첫 VTE는 3개월, 특발성/재발성은 장기 또는 무기한 고려
5. VTE 예방(입원 환자)
- 내과 입원 환자: Padua score 등으로 위험도 평가 후 저분자량헤파린 또는 UFH 예방적 용량
- 수술 환자: 수술 종류·출혈 위험에 따라 기계적 예방(SCD)과 약물 예방 병용 여부 결정
- 출혈 위험 높은 경우 기계적 예방 우선, 위험 감소 후 약물 예방 추가
6. 항응고제 역전(Reversal) 개요
| 약제 | 역전제 |
|---|---|
| 와파린 | Vitamin K + 4F-PCC(응급) 또는 FFP |
| Dabigatran | Idarucizumab |
| Xa억제제(Riva/Apixaban 등) | Andexanet alfa, 확보 어려우면 4F-PCC |
| 헤파린 | Protamine sulfate |
7. 약사 체크리스트
- CHA₂DS₂-VASc·HAS-BLED가 최신 임상정보로 재평가되었는가?
- 기계판막·중등도 이상 승모판협착 환자에게 DOAC이 잘못 처방되지 않았는가?
- 신기능에 맞는 DOAC 용량 조정 기준이 적용되었는가?
- NSAID, 항혈소판제 등 출혈 위험을 높이는 병용약물이 없는가?
- 수술·시술 전 DOAC 중단 시점이 신기능·시술 출혈위험에 맞게 계획되었는가?
다음 편 예고
시리즈 ⑥ — 부정맥: 심전도 판독 기본, 심방세동 리듬/속도 조절 전략, 서맥·빈맥 약물치료를 다룹니다.
핵심 참고문헌
- Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation. Circulation 2024;149:e1–e156.
- Stevens SM, Woller SC, Kreuziger LB, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline. Chest 2021;160:e545–e608.
⚠️ Medical Disclaimer. 본 글은 교육 목적 자료입니다. 실제 처방·상담은 환자 개별 상태를 종합 평가한 담당 의료진의 판단을 따라야 합니다.