패혈성 쇼크에서 vasopressin은 언제 추가해야 할까?

Surviving Sepsis 2021부터 2024-2025 조기 사용 근거까지

카테고리 감염·패혈증 · 혈역학 · ICU 약물 | 읽는 시간 ~12분 | 근거 수준 RCT 2건(VASST, VANISH) + 2024 메타분석 + 다기관 관찰연구 (모두 공개 1차 문헌)

한 줄 요약 (TL;DR)

Norepinephrine(NE)이 1차이지만, NE 단독으로 MAP을 못 잡으면 vasopressin 0.03 U/min을 빨리 추가하라.
가이드라인(SSC 2021) — NE ~0.25-0.5 μg/kg/min에 도달했을 때 추가.
최근(2024) 데이터 — NE 시작 후 ≤6시간 이내 조기 추가가 사망률 감소와 연관.
적정 X — 고정 용량 0.03 U/min, 최대 0.04. 0.06 이상은 부작용 ↑.
Vasopressin을 NE 단독으로 대체하지 말 것 (VANISH).

1. 임상 시나리오

당직 콜 — 호흡곤란·혼미·저혈압

시각 새벽 2시 30분, ICU 야간 당직 약사 호출
환자 68세 여성, 70 kg. 요로감염 → 패혈성 쇼크로 응급실에서 ICU 입실 4시간 경과
지금까지의 처치
- Hour-1 번들 — 혈액 배양 ×2, lactate 4.5, ceftriaxone + metronidazole, 결정질 30 mL/kg = 2,100 mL
- Norepinephrine 시작 — 0.05 → 적정 후 현재 0.25 μg/kg/min
현재 활력 BP 80/45, HR 118, RR 26, SpO₂ 94% (NC 3L), 체온 38.4°C
검사 lactate 3.8 (4.5에서 호전), ScvO₂ 68%, UO 0.4 mL/kg/hr

주치의 질문: “NE 더 올릴까? Vasopressin 시작할까?”

2. 왜 이 질문이 임상에서 중요한가

패혈성 쇼크는 ICU 사망률 약 40%의 응급 상태다. 첫 24시간의 혈역학 안정화가 장기 결과를 결정짓는데, 그 안정화의 핵심 도구가 바로 vasopressor 선택과 시점이다.

SSC 2021은 norepinephrine을 1차 vasopressor로 강한 권고하지만, NE 단독으로는 환자의 약 30%에서 목표 MAP 도달에 실패한다. 이때 다음 선택지가 vasopressin이다.

그런데 “언제 추가해야 하는가”는 가이드라인이 명확히 답하지 않는 영역이다. SSC 권고는 “NE 용량이 상승할 때 추가”라는 다소 모호한 표현을 쓴다. 최근 2024년에 발표된 메타분석과 다기관 관찰 연구가 이 공백을 일부 메우고 있다.

그림 1. Norepinephrine과 Vasopressin의 약리 비교. 두 약물은 서로 다른 수용체에 작용하므로 함께 사용 시 카테콜아민 감량 효과를 얻을 수 있다.

3. Vasopressin 약리 — 카테콜아민과 어떻게 다른가

A. 작용 기전

Vasopressin은 시상하부에서 합성되어 뇌하수체 후엽에서 분비되는 9-아미노산 펩티드 호르몬이다. 세 가지 수용체에 작용한다:

수용체	위치	효과
V1a	혈관 평활근	혈관 수축 (Gq → PLC → IP₃ → Ca²⁺ ↑)
V1b	뇌하수체 전엽	ACTH 분비
V2	신장 집합관	수분 재흡수 (aquaporin-2 삽입)

B. 패혈증에서 vasopressin의 “상대적 결핍”

패혈성 쇼크 초기 — 신경자극으로 vasopressin 농도 일시 상승 (~수 시간)
그러나 24시간 후 — 농도가 정상 또는 낮은 수준으로 떨어짐 (저장 고갈)
같은 정도의 저혈압에서 심인성·저혈량성 쇼크보다 농도 ↓
외인성 vasopressin은 이 “결핍”을 보충 — 카테콜아민 수용체와 무관하게 작용

임상 포인트

빈맥 환자(예: AF + 패혈증)에서 NE 증량은 빈맥 악화 → vasopressin이 유리
산증(pH <7.2)에서 NE α-수용체 반응 ↓ → vasopressin이 효과를 유지
폐고혈압·RV 부전 환자에서 NE 고용량은 폐혈관 수축 → vasopressin이 안전

4. 가이드라인 권고

Surviving Sepsis Campaign 2021 (Crit Care Med 2021;49:e1063)

권고: 패혈성 쇼크 성인에서 norepinephrine 단독으로 MAP 목표 도달 실패 시 vasopressin 추가를 제안한다 (NE 증량 대신).
등급: 약한 권고, 중등도 근거
용량: 0.03 U/min (적정 X — 고정 용량)
시점: 일반적으로 NE 0.25-0.5 μg/kg/min에서 추가 (정확한 cutoff는 명시 X)
목표: MAP 도달 + NE 용량 감소(NE-sparing 효과)

SSC 2026 update (sccm.org)

핵심 권고 유지 — NE 1차, vasopressin 조기 추가
새로운 추가: 말초 정맥(큰 정맥, ≤6-12시간)으로 vasopressor 시작 가능 → CVC 확보 위해 vasopressor 시작 지연하지 말 것
MAP 목표 — ≥65세 환자에서 60-65 mmHg

가이드라인의 한계: SSC 권고는 “NE 용량이 상승할 때 추가”라는 표현을 쓰지만 정확한 NE 임계값을 정의하지 않는다. 실제 임상에서는 의료진마다 0.1 ~ 0.5 μg/kg/min 범위에서 시작 시점이 다르다.

5. Landmark RCT — 무엇을 알고 있고, 무엇을 모르는가

VASST — Russell JA et al. NEJM 2008;358:877

설계: 다기관, 이중맹검 RCT, N=779
대상: 패혈성 쇼크 + NE ≥5 μg/min 사용 중
중재: Vasopressin 0.01-0.03 U/min 추가 vs NE 단독 추가
1차 결과: 28일 모든 원인 사망률 — Vasopressin 군 35.4% vs NE 군 39.3% (p=0.26)
2차/사후: Less severe 하위군 (NE 5-15 μg/min)에서 사망률 ↓ (26.5% vs 35.7%, p=0.05)
해석: 전체적으로 “추가하면 해롭지 않다”; 덜 중증 환자에서 일찍 추가하면 이익 가능성

VANISH — Gordon AC et al. JAMA 2016;316:509

설계: 다기관 2×2 factorial RCT, N=409
대상: 조기 패혈성 쇼크 (vasopressor 시작 ≤6시간)
중재: 1차 vasopressor로 Vasopressin (최대 0.06) vs Norepinephrine
1차 결과: 28일 신장 부전 없는 일수 — 9일 vs 13일 (차이 없음, p=0.10)
2차: RRT 비율: vasopressin 군 25.4% vs NE 군 35.3% (p=0.02)
해석: Vasopressin을 NE 1차 대체로 사용 → 추가 이익 ✗. NE 1차 + vasopressin 추가가 표준.

두 RCT의 한계: VASST는 이미 NE 5 μg/min 이상에서 등록 → “이미 늦은 추가”일 가능성. 둘 다 “조기” 사용을 직접 검증하지 못함.

6. 2022-2024 최신 근거 — “조기 추가”가 떠오르고 있다

Lee et al. (2024) 시스템적 리뷰 + 메타분석

대상: 2013-2024 출판된 7개 연구 (1 RCT + 1 prospective + 5 retrospective), N=3,993
비교: 조기 vasopressin (<6시간) vs 지연 (>6시간 또는 NE 고용량 후)
결과: 단기 사망률 (28-30일) RR 0.84 (95% CI 0.71-0.99, p=0.033) — 조기 군에서 ↓
한계: 1 RCT 외 모두 관찰연구 → 편향(indication bias) 가능; “Early” 정의가 연구마다 다름 (1-7시간)

White et al. (2024) 다기관 ICU 관찰 연구

대상: 호주 12개 ICU, 패혈성 쇼크 N=2,747
노출: NE 시작 후 ≤6시간 이내 vasopressin 추가 vs >6시간
결과: 1,850명(67%)이 ≤6시간 이내 조기 시작 / 병원 사망률 조기 35% vs 지연 40% (조정 OR 0.69, 95% CI 0.57-0.83)
의의: 실제 임상 데이터 — 외부 타당성 ↑. 단, 관찰연구이므로 confounding 잔존.

2025년 다른 메타분석(11 연구, 6,661명)에서는 단기 사망률 차이가 통계적으로 유의하지 않았다 (OR 0.66, 95% CI 0.36-1.19, I² 82%). 신호는 일관되게 “이익 가능성”을 가리키지만, RCT 한 건이 부족해서 SSC가 강한 권고로 격상하지 못하고 있다.

그림 2. 패혈성 쇼크에서 Vasopressin 추가 결정 알고리즘. SSC 2021 권고(NE ≥0.25)와 2024 관찰 데이터(조기 추가의 이익 가능성)를 통합한 흐름도.

7. Vasopressin 처방 — 실전 정보

A. 용량·용법

항목	표준
Loading dose	없음 (지속 정주만)
Maintenance	0.03 U/min IV 지속 (= 1.8 U/hr)
최대	0.04 U/min (>0.04는 부작용 ↑, ESC·SSC 비권고)
적정 여부	적정 X — 고정 용량 (titration 시 paradoxical hypotension)
희석	일반: 20 U in 100 mL D5W 또는 NS = 0.2 U/mL → 9 mL/hr = 0.03 U/min (70 kg)
정맥	중심정맥 우선; 말초 가능 (큰 정맥, 짧은 기간)
상호작용	NE와 협동 — NE 용량 약 30-50% 감소 효과

B. 부작용 — 알아야 할 것

계통	부작용	대응
심혈관	심근 허혈, 부정맥	Troponin 추적, 관상동맥 질환 환자 주의
말초	손가락·발가락 허혈 (백색)	말초 관찰; 침투 시 phentolamine 5-10 mg/10 mL 식염수
소화기	장간막 허혈 (드물지만 치명적)	복통·lactate ↑ 시 의심
전해질	저나트륨혈증 (V2 효과)	Na 추적, 자유수 제한 고려

C. Vasopressin vs Terlipressin

	Vasopressin	Terlipressin
반감기	10-20분	6시간 (활성 대사체)
용법	지속 정주	Bolus 또는 짧은 정주
패혈성 쇼크 적응증	대표 약물	Off-label (TERLIVAP·VANCS-II 연구)
HRS·간경변 출혈	Off-label	1차
한국 가용성	Pitressin — ICU 보험	Glypressin — HRS 보험

8. 한국 임상에서 알아야 할 것

약가·보험

Pitressin (vasopressin) — 한국 시판, ICU 사용 보험 급여
표준 희석: 20 U vial → 100 mL D5W/NS → 0.2 U/mL → 9 mL/hr ≈ 0.03 U/min
안정성 — 희석 후 24시간 (실온)

피해야 할 실수 7가지

Vasopressin을 적정 시도 — 고정 0.03 U/min, titration 시 ischemia·hyponatremia 위험
NE >0.5 μg/kg/min까지 올린 후에야 vasopressin 추가 — 너무 늦음
수액·source control 미흡한 상태에서 약물에만 의존
Hydrocortisone 동반 검토 안 함
Vasopressin 부작용 모니터링 안 함 — 손가락 관찰, Na, troponin, lactate
갑작스러운 중단 → 반동 저혈압
Vasopressin 단독으로 NE 대체 시도 (VANISH 근거 — NE 1차 유지)

9. 시나리오 결론

서두에 제시한 환자(68세 여성, 패혈성 쇼크, NE 0.25 μg/kg/min, MAP 미달)에 대한 답:

답안

Vasopressin 0.03 U/min 추가 — 지금이 적절한 시점 (NE 0.25 도달, SSC 명시 cutoff)
동시에 hydrocortisone 200 mg/day 시작 (vasopressor 지속 요구, APROCCHSS 근거)
그 전에 재평가 — 수액 반응성, source control 진행, 다른 가역적 원인
Vasopressin 시작 후 1-2시간 — MAP·lactate·CRT·UO 재평가. 호전 시 NE 감량
환자가 노인(≥65세)이므로 MAP 목표는 60-65 (SSC 2026)
모니터링 추가 — 손가락 관찰, Na, troponin (12시간 후)

10. 자가평가

Q1. SSC 2021의 vasopressin 추가 권고 등급은?

강한 권고, 높은 근거
약한 권고, 중등도 근거
권고하지 않음
강한 권고, 낮은 근거

Q2. 패혈성 쇼크에서 vasopressin의 표준 용량은?

0.01 U/min, 매 30분 적정
0.03 U/min 고정 (적정 X)
0.1 U/min
1 U/hr 적정

Q3. VANISH 시험(2016)에서 vasopressin을 NE의 1차 대체로 사용한 결과는?

28일 사망률 ↓
신장 기능 부전 없는 일수 ↑
1차 결과 차이 없음, RRT 비율은 ↓ (2차)
사망률 ↑

Q4. 2024년 메타분석에서 조기(<6시간) vasopressin 시작의 단기 사망률 효과는?

차이 없음
RR 0.84 (95% CI 0.71-0.99) — 통계적으로 감소
RR 1.5 — 증가
결과 불명

Q5. Vasopressin 시작과 동시에 고려해야 할 약물은?

Hydrocortisone 200 mg/day (APROCCHSS 근거)
Vitamin C
Methylene blue
Activated protein C

해설

Q1: B — 약한 권고, 중등도 근거. RCT 부족으로 강한 권고로 격상되지 못함.
Q2: B — 0.03 U/min 고정. 적정 시 paradoxical hypotension, ischemia, hyponatremia 위험.
Q3: C — 1차 결과(신장 부전 없는 일수) 차이 없음. RRT 비율 ↓는 2차 결과로 hypothesis-generating.
Q4: B — Lee 2024 메타분석(7 연구, 3,993명): RR 0.84 (95% CI 0.71-0.99, p=0.033).
Q5: A — Hydrocortisone 200 mg/day. APROCCHSS 시험에서 vasopressor 지속 요구 환자 90일 사망률 ↓ (43% vs 49.1%).

11. Take-home points

핵심 5가지

NE 1차, vasopressin 2차 — SSC 2021/2026 모두 동일
“언제 추가하는가”의 답: SSC = NE 0.25-0.5에서, 최근 데이터 = 가능하면 ≤6시간 이내
Vasopressin은 0.03 U/min 고정, 적정 X. 0.04 이상은 부작용
동시에 hydrocortisone, source control, 수액 반응성 재평가 함께 점검
NE 단독으로 대체 X (VANISH). 함께 사용 시 협동 효과 + NE-sparing

참고 문헌

가이드라인

Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Crit Care Med 2021;49:e1063-e1143. [Full text]
Society of Critical Care Medicine. Surviving Sepsis Campaign — 2026 Update. sccm.org
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Landmark RCT

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Annane D, Renault A, Brun-Buisson C, et al. Hydrocortisone plus fludrocortisone for adults with septic shock (APROCCHSS). N Engl J Med 2018;378:809-18. [NEJM]
Russell JA, Walley KR, Gordon AC, et al. Interaction of vasopressin infusion, corticosteroid treatment, and mortality of septic shock. Crit Care Med 2009;37:811-8.

메타분석·관찰연구 (2022-2024)

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병태생리·약리

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