🩺 임상 상황
📋 Case: SAH Day 2 환자. 의식 저하 진행, GCS 12 → 9. 양측 동공 약간 확대. CT에서 제3·4뇌실 확장 + 측뇌실 temporal horn 확장 관찰. ICP monitor 28 mmHg. 신경외과 EVD 삽입 결정.
약사 검토: Mannitol vs HTS? 어떤 용량? 진정과 BP는?
1. SAH에서 수두증 — 큰 그림
20–30%
급성 수두증 발생률
10–20%
만성 수두증 → VP shunt
< 20
목표 ICP (mmHg)
발생 기전
2. ICP 단계별 대응 (Tiered Management)
3. Mannitol vs Hypertonic Saline — 결정 가이드
💧 Mannitol
- 용량: 0.25–1 g/kg IV bolus over 15–30 min
- 작용 시작: 15–30분, 지속 4–6h
- 장점: 광범위 사용, 저렴, 익숙
- 단점: 이뇨 → 저혈량, 신독성, rebound ICP
- 모니터: 삼투압 < 320, BUN, Cr, urine output
🧂 Hypertonic Saline (HTS)
- 용량: 3% 250 mL bolus 또는 23.4% 30 mL bolus
- 작용 시작: 빠름 (10–20분)
- 장점: 혈량 유지, BP 안정화, 신독성 적음
- 단점: 중심정맥 필요(23.4%), 폐부종 위험
- 모니터: Na ≤ 160, osm < 360, K+ 추이
환자별 선택
🎯 어떤 약을 먼저?
| 환자 상태 | 1st choice | 이유 |
|---|---|---|
| 저혈량 / 저혈압 | HTS | 혈량 유지, BP 상승 효과 |
| 신부전 (CKD) | HTS | Mannitol 신독성 회피 |
| 저나트륨혈증 동반 | HTS | 일석이조 |
| 심부전 | Mannitol | HTS는 폐부종 악화 위험 |
| 고나트륨혈증 | Mannitol | HTS는 Na 더 올림 |
| 표준 SAH (특별 조건 없음) | 둘 중 가용한 것 | RCT 메타분석 효과 동등 |
4. 주요 약물 정리
4.1 진정/마취
| 약물 | 시작 용량 | ICP 영향 | 비고 |
|---|---|---|---|
| Propofol | 25–75 mcg/kg/min | ICP ↓ | 1st choice, BP↓ 주의 |
| Dexmedetomidine | 0.2–1.4 mcg/kg/h | 중립~약간 ↓ | weaning에 유리 |
| Fentanyl | 25–100 mcg/h | 중립 | 통증 조절 병행 |
| Midazolam | 2–10 mg/h | 약간 ↑ 가능 | 가능하면 회피 |
| Ketamine | 1–2 mg/kg/h | 논쟁 (최근 안전성 데이터 ↑) | refractory에서 고려 |
4.2 신경근 차단 (refractory ICP)
| 약물 | 용량 | 비고 |
|---|---|---|
| Cisatracurium | 1–3 mcg/kg/min | 신부전 안전, Hofmann elimination |
| Rocuronium | 0.6 mg/kg bolus | 단기 |
| Vecuronium | 0.08–0.1 mg/kg/h | 신부전 시 축적 |
⚠️ 신경근 차단 시 반드시 충분한 진정/진통 선행 + BIS, TOF 모니터링
4.3 Pentobarbital coma (마지막 수단)
- Load: 5–20 mg/kg over 30 min
- Maintenance: 1–4 mg/kg/h
- 목표: burst-suppression pattern (EEG)
- 부작용: 저혈압(거의 100%), 면역 억제, ileus
- 보통 vasopressor 필요
5. EVD 관리 — 약사 관여 포인트
🔌 EVD 환자 약사 점검 사항
- EVD 관련 감염 예방 — 정기 항생제 prophylaxis는 권장 X (현행 가이드라인)
- 의심 시 경험적 항생제: Vancomycin + Ceftriaxone(또는 Cefepime/Meropenem)
- VTE 예방 시작 시점 — EVD 자체는 LMWH 금기 아님
- CSF 누출/감염 모니터링 — CSF cell count, gram stain, culture
- EVD 클램프 시도 시 — ICP 모니터링 24h 강화
6. 약사 매일 체크리스트 (ICP/수두증 환자)
✅ Daily check
1️⃣ ICP 추이 24h 최대값?
2️⃣ Na, osm HTS 사용 시
3️⃣ BUN/Cr Mannitol 사용 시
4️⃣ I/O 이뇨 과다?
5️⃣ 진정 수준 RASS, BIS
6️⃣ 체온 36–37 유지?
7️⃣ PaCO₂ 35–40 유지?
8️⃣ EVD output 적절?
9️⃣ 감염 징후 WBC, CRP, CSF
🔟 BP target CPP > 60–70 유지
7. 함정 (Pitfalls)
⚠️ 흔한 실수
- Mannitol을 너무 자주/오래 → 신독성, rebound
- HTS를 말초 정맥으로 23.4% 투여 → 정맥염, 조직괴사
- 장시간 hyperventilation (PaCO₂ < 30) → 뇌허혈
- 예방적 항생제 (EVD) → C. diff, 내성균
- 진정 없이 신경근 차단 → 의식 있는 상태에서 마비 (잔혹함)
- 스테로이드 (dexamethasone) 통상 사용 → SAH ICP에 효과 없음
8. 다음 편 예고
⚡ 시리즈 ⑤ — 발작(Seizure) 관리
LEV vs phenytoin, prophylaxis 논쟁, status epilepticus 대응
핵심 참고문헌
- Hoh BL et al. 2023 AHA/ASA SAH Guideline. Stroke 2023;54:e314.
- Cook AM et al. Guidelines for the acute treatment of cerebral edema. Neurocrit Care 2020;32:647.
- Hawryluk GWJ et al. A management algorithm for adult patients with severe TBI. Intensive Care Med 2019;45:1783.
⚠️ Medical Disclaimer. 본 글은 교육 목적 자료입니다.