SAH ⑬: 혈당 관리 — 140-180 target과 인슐린 프로토콜 완전 정리

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🩺 임상 상황

📋 Case: SAH Day 2, 비당뇨. 입원 시 glucose 230 mg/dL → 4시간 후 215 → 8시간 후 245. 인턴이 “엄격히 80-110으로 맞추자” 제안.

약사 답변: “NICE-SUGAR 이후 140-180이 표준입니다. 너무 타이트하면 저혈당 → 신경학적 손상. SAH에서는 특히 위험해요.”

1. SAH에서 혈당 관리 — 왜 균형이 중요한가

> 200
고혈당 — DCI 위험 ↑

140–180
목표 (mg/dL)

< 70
저혈당 — 신경 손상

양극단 모두 위험

저혈당 위험 발작, 의식↓ 신경 손상 경증 70-140 목표 (140–180) SAH 표준 경증 고혈당 180-200 고혈당 위험 DCI, 감염, 산화 40 70 140 180 200 300+ 혈당 (mg/dL) 양극단 모두 SAH outcome을 악화시킵니다

2. 왜 140–180인가? — NICE-SUGAR

📚 NICE-SUGAR (NEJM 2009, 6,104명)

  • Intensive (81–108) vs Conventional (≤ 180) 비교
  • Intensive 그룹 사망률 ↑ (27.5% vs 24.9%)
  • 저혈당 (< 40) 발생률 6.8% vs 0.5%
  • 이후 가이드라인 모두 140–180으로 수정

고혈당 SAH outcome에 미치는 영향

  • DCI/Vasospasm 위험 ↑
  • 감염 위험 ↑
  • 산화 스트레스 ↑ 뇌손상 악화
  • 입원기간 ↑
  • 사망률 연관

저혈당의 위험 (SAH에서 더 큼)

  • 신경학적 평가 변화 (의식 저하 → 저혈당 vs 신경학적 악화 혼동)
  • 신경 손상 직접 (포도당이 뇌의 유일 연료)
  • 부정맥, 발작

3. 인슐린 처방 전략

3.1 단계별 접근

혈당 측정 140–180 → 유지, q4–6h 측정 180–220 × 2회 → SC sliding scale > 200 지속 → IV insulin drip SC Sliding Scale (regular insulin) 혈당 (mg/dL) 인슐린 (단위) 141–180 2 181–220 4 221–260 6 261–300 8 > 300 10 + drip 고려 IV Insulin Drip (regular) 시작: 2 units/h (혈당 200 기준) 조정: 매 1h 측정 목표 도달 후 q2h 안정 시 q4h ⚠️ 절대 D5W 라인 막힘 X — 저혈당 즉시 위험

3.2 인슐린 drip 처방 예시

💉 IV insulin drip 처방

  • 표준 농도: Regular insulin 100 units in 100 mL NS (1 unit/mL)
  • 시작 용량: (혈당 – 60) / 60 = units/h (Yale 등 protocol)
  • 모니터: q1h 시작, 안정되면 q2h, 더 안정 q4h
  • 저혈당 대응: Drip 중단, D50W 25 mL push

3.3 EN/PN 동반 시

  • Continuous EN/PN: drip 또는 long-acting (NPH q12h, glargine qd)
  • Bolus EN: bolus before feeding (regular 또는 lispro)
  • EN hold 시 long-acting 반량으로 감량 검토 (혈당 변동 큼)

4. 저혈당 대응 — 즉시 행동

🚨 저혈당 (< 70 mg/dL)

  • 경증 (60–70): Insulin drip 감량, 15g 탄수화물 (의식 있을 시)
  • 중증 (< 60): Drip 즉시 중단 + D50W 25 mL IV push
  • 의식 없음 / IV 없음: Glucagon 1 mg IM
  • 15분 후 재측정, 70 미만이면 반복
  • 근본 원인 평가: EN 중단? 인슐린 과량? 부신 부전?

5. 특수 상황

5.1 SAH + 당뇨

  • 기저 인슐린 (long-acting) 유지 가능
  • Metformin 일시 중단 (AKI, lactic acidosis 위험)
  • SGLT2i 일시 중단 (DKA, 수분 균형)
  • DPP4i, GLP1 RA — 일반적으로 hold

5.2 스테로이드 사용 시

  • 일부 SAH 환자가 부신 부전 또는 다른 이유로 스테로이드 받음
  • 혈당 ↑ 위험 — 인슐린 요구량 증가
  • Methylprednisolone 100 mg ≈ 인슐린 10–20 단위 증가 필요할 수 있음

5.3 부신 부전 의심

  • SAH 환자 일부에서 부신 부전 가능
  • Refractory 저혈압 또는 hypoglycemia → cortisol, ACTH 측정
  • Hydrocortisone 100 mg IV bolus, 50 mg q6h

6. 약사 매일 체크리스트

✅ Daily check (혈당)

1️⃣ 혈당 추이 24h 범위
2️⃣ 목표 도달률 % time in 140–180
3️⃣ 저혈당 발생 횟수, 원인
4️⃣ 인슐린 drip 속도 적정?
5️⃣ EN/PN 상태 변화 시 인슐린 조정
6️⃣ 스테로이드 사용 시 인슐린 ↑
7️⃣ K 인슐린 사용 시 모니터
8️⃣ HbA1c 기저 (당뇨 진단)
9️⃣ 변동성 (큰 폭 ↑↓)
🔟 전환 시점 drip → SC

7. 함정 (Pitfalls)

⚠️ 혈당 관리 흔한 실수

  1. 너무 엄격한 조절 (80–110) → 저혈당 → 신경 손상
  2. EN hold 시 long-acting 인슐린 그대로 → 저혈당
  3. D50W 라인 막힘 → 응급 대응 지연
  4. 고혈당 방치 (> 200 지속) → DCI 악화
  5. 인슐린 drip에서 SC 전환 시 overlap 없음 → rebound 고혈당
  6. 스테로이드 시작 후 인슐린 조정 안 함
  7. 저혈당 후 원인 분석 없이 같은 protocol 지속
  8. 의식 변화를 신경학적 악화로 단정 → 저혈당 놓침

8. 🎯 시리즈 완결!

📚 SAH 시리즈 13편 완성

SAH 환자를 처음 만나서 21일까지 약사가 신경 써야 할 모든 영역을 다뤘습니다.

① SAH 개요 (발생기전, 등급, 예후)
② 약물치료 총론 (단계별 알고리즘)
③ Vasospasm & DCI
④ 수두증 & ICP 관리
⑤ 발작 (Seizure)
⑥ 저나트륨혈증 (SIADH vs CSW)
⑦ 심장 합병증 (NSM)
⑧ 신경성 폐부종
⑨ VTE 예방
⑩ 체온 관리 & TTM
⑪ 진정·통증·섬망
⑫ 영양 지원
⑬ 혈당 관리

핵심 참고문헌

  1. NICE-SUGAR Investigators. Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients. NEJM 2009;360:1283.
  2. Hoh BL et al. 2023 AHA/ASA SAH Guideline. Stroke 2023;54:e314.
  3. Krinsley JS et al. Continuous glucose monitoring in the ICU: clinical considerations and consensus. Crit Care 2017;21:197.
  4. Jacobi J et al. Guidelines for the use of an insulin infusion for the management of hyperglycemia in critically ill patients (SCCM). Crit Care Med 2012.

⚠️ Medical Disclaimer. 본 글은 교육 목적 자료입니다.

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