ICH ⑥: 발작 관리 — Levetiracetam 1차, prophylaxis 논쟁, cEEG 적응증

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🩺 임상 상황

📋 Case: 72세 남성, 좌측 frontal lobar ICH 35 mL, GCS 13. 입원 12시간 후 우측 상지 clonic movement 30초 발생. 이후 EEG에서 좌측 frontal sharp wave.

발작 약물 시작? 어떤 약? 얼마나 오래? 그리고 — 처음부터 prophylaxis 했어야 했나?

1. ICH에서 발작이 왜 흔한가

5–15%
전체 ICH 환자 발작

~30%
Lobar ICH에서 발작

< 72h
대부분의 early seizure

발작 분류

시점 분류 빈도
< 7일 Early seizure 5-15%
> 7일 Late seizure (epilepsy) 5-10%
> 30일 Post-ICH epilepsy ~10%

발작 위험인자

🚨 발작 위험 ↑

  • Lobar 위치 (cortical) — 30% (vs deep 5%)
  • 큰 출혈량 (> 30 mL)
  • SAH 동반
  • 젊은 환자 (< 65세)
  • 이전 뇌졸중 병력
  • 알코올 중독
  • 저Na, 저Mg, 저Ca

2. AED Prophylaxis — 권장 X (논쟁의 핵심)

패러다임 변화

AED Prophylaxis 패러다임 변화❌ 과거 (2000년대)모든 lobar ICHprophylactic AEDphenytoin 7-14일결과:기능 결과 ↓ (Naidech 2009)→ 권장 폐지✓ 현재 (2022 AHA)발작 발생 시에만치료적 AEDLevetiracetam 1차예외:cEEG 시 NCSE 발견→ 치료Routine prophylaxis: routine 권장 X (Class 3, no benefit, harm)

왜 prophylaxis 안 하나

🚨 Prophylaxis 권장 안 하는 이유

  • Naidech (2009): Phenytoin prophylaxis → 90일 mRS 악화, NIHSS ↓
  • Messe (2009): Phenytoin 사용 시 cognitive function ↓
  • 발작이 실제 발생하지 않는데 약물 부작용만
  • Phenytoin: 인지장애, fever, rash, 약물상호작용
  • 2022 AHA/ASA: “routine AED prophylaxis 권장 X” (Class 3, harm)

예외 — 고위험 환자

⚠️ Prophylaxis 고려할 수 있는 경우 (개별 판단)

  • Lobar 위치 + 큰 출혈량 (> 50 mL) + GCS 낮음
  • 이전 epilepsy 병력
  • cEEG에서 epileptiform discharges
  • 의식 저하 환자에서 NCSE 발견 시 → 즉시 치료

💡 Levetiracetam을 사용 (phenytoin은 권장 X)

3. 발작 발생 시 — 약물 선택

🥇 1차: Levetiracetam (Keppra)

💊 Levetiracetam (Keppra)

  • 기전: SV2A (synaptic vesicle protein) 결합
  • 용량 (Loading):
    • IV: 60 mg/kg over 15분 (최대 4,500 mg)
    • 또는 1,500-3,000 mg over 15-30분
  • 유지: 500-1,500 mg IV/PO q12h (혈중농도 따라)
  • 장점:
    • 약물상호작용 거의 없음 (특히 warfarin, DOAC, 면역억제제)
    • 간 대사 거의 없음 (66% 신배설)
    • IV·PO 1:1 전환
    • 안전 — 인지 장애 X (phenytoin 대비)
  • 부작용:
    • Irritability, agitation (5-10%) — 신경학적 평가 어려워짐
    • Somnolence, fatigue
    • 드물게: SJS, psychiatric reactions
  • 신기능 조정:
    • CrCl > 80: 500-1,500 mg q12h
    • CrCl 50-80: 500-1,000 mg q12h
    • CrCl 30-50: 250-750 mg q12h
    • CrCl < 30: 250-500 mg q12h
    • HD: 500-1,000 mg q24h + 250-500 mg post-HD

🥈 2차: Phenytoin (Dilantin)

💊 Phenytoin (Dilantin) — 신중 사용

  • 용량 (Loading): 15-20 mg/kg IV at < 50 mg/min (target 1,000-1,500 mg)
  • 유지: 300-400 mg/일 분할 (target trough 10-20 μg/mL)
  • 단점:
    • 심혈관: hypotension, bradycardia (빠른 IV)
    • Purple glove syndrome (extravasation)
    • 인지장애 (Naidech, ICH 예후 ↓)
    • 약물상호작용 다수 (warfarin, DOAC, oral contraceptives)
    • Albumin 결합 ↑ (free 분율 변화)
  • 대안: Fosphenytoin (more soluble, 빠른 주입 가능)

기타 옵션

약물 적응증 용량 특이사항
Valproic acid 모든 발작 LD 20-40 mg/kg, 유지 15-60 mg/kg/일 간기능 모니터, 혈소판 ↓
Lacosamide Focal seizure LD 200-400 mg, 200-400 mg/일 PR 연장, 신기능 조정
Lorazepam Status epilepticus (1차) 0.1 mg/kg IV (최대 4 mg) 호흡억제 위험
Midazolam drip Refractory SE 0.05-2 mg/kg/h ICU monitoring
Propofol drip Refractory SE 1-15 mg/kg/h Sedation 효과

4. Status Epilepticus (지속 발작) — 응급

🚨 Status Epilepticus 정의

  • 발작 ≥ 5분 지속, 또는
  • 여러 발작 사이 의식 회복 X
  • 긴 발작 = 신경학적 손상, 사망률 ↑

Stepwise 약물 사용

단계 시점 약물 용량
1 0-5분 환자 평가, IV access –
2 5분 Lorazepam IV 0.1 mg/kg (max 4mg), 2분 후 반복 가능
3 20분 Levetiracetam 또는 Fosphenytoin LEV 60 mg/kg / FOS 20 mg PE/kg
4 40분 Refractory SE Midazolam drip 또는 Propofol drip + cEEG
5 24h+ Super-refractory Pentobarbital, ketamine 추가

5. cEEG (Continuous EEG) — 언제 적응?

NCSE (Non-Convulsive Status Epilepticus) — 운동 증상 없이 발작 — 의식 저하 환자에서 흔함.

🩺 cEEG 적응증 (ACNS 2015)

  • 의식 저하 + 원인 불명
  • SE 후 의식 회복 안 됨
  • Refractory SE
  • Sedation·neuromuscular blocker 사용 시
  • 의심되는 NCSE
  • ICH + GCS < 8 → 고려 가능

NCSE 발견 시

  • ICH 환자의 ~10%에서 NCSE 발견 (cEEG 시행 시)
  • 발견 즉시 — Levetiracetam loading
  • Refractory → midazolam drip + cEEG monitoring

6. 발작 후 약물 지속 기간

상황 지속 기간
단발성 early seizure (< 7일) 3-6개월 후 재평가, EEG normal → 점진 감량
여러 번 early seizure 6-12개월
Late seizure (> 7일, post-ICH epilepsy) 장기 (수년), 신경과 추적
EEG epileptiform 지속 장기
Status epilepticus 발생 환자 최소 12개월, 개별 판단

7. 약사 발작 관리 체크리스트

✅ ICH 환자 발작 약사 체크

1️⃣ 혈종 위치 (lobar = 위험 ↑)
2️⃣ 발작 발생 여부
3️⃣ Routine prophylaxis 처방되었나? (권장 X — 검토)
4️⃣ Levetiracetam 적정 용량
5️⃣ 신기능 조정
6️⃣ Phenytoin 사용 시 대안 검토
7️⃣ 약물상호작용 (특히 항응고제)
8️⃣ 전해질 (Na, Mg, Ca)
9️⃣ cEEG 적응 평가
🔟 SE protocol 준비
1️⃣1️⃣ 퇴원 시 AED 지속 기간
1️⃣2️⃣ 운전·일상 활동 안내

8. 함정 (Pitfalls)

⚠️ 발작 관리 흔한 실수

  1. Routine prophylaxis 처방 — 가이드라인 위배, 예후 ↓
  2. Phenytoin 1차 사용 — Levetiracetam이 1차
  3. Phenytoin IV 빠른 주입 — hypotension
  4. Levetiracetam 신기능 조정 누락 — 노인 ICH 환자 흔함
  5. 의식 저하 환자에 cEEG 안 함 — NCSE 놓침
  6. 전해질 평가 누락 — 저Na, 저Mg가 발작 trigger
  7. 약물상호작용 무시 — phenytoin + warfarin 등
  8. 퇴원 시 약물 너무 일찍 중단 — 6개월 미만
  9. SE 정의 지연 — 5분 넘으면 즉시 약물
  10. Lorazepam 후 후속 약물 지연 — 20분 내 long-acting 시작

9. 다음 편 예고

💧 ⑦ 뇌부종 관리 — 심화

Cerebral edema 시간 경과, Mannitol vs HTS 깊이있게, 스테로이드는 왜 안 쓰나

핵심 참고문헌

  1. Greenberg SM, et al. 2022 Guideline for the Management of Patients With Spontaneous ICH. Stroke 2022;53:e282–e361.
  2. Naidech AM, et al. Anticonvulsant use and outcomes after intracerebral hemorrhage. Stroke 2009;40:3810-3815.
  3. Messé SR, et al. Prophylactic antiepileptic drug use is associated with poor outcome following ICH. Neurocrit Care 2009;11:38-44.
  4. Claassen J, et al. Recommendations on the use of EEG monitoring in critically ill patients (ACNS). Neurocrit Care 2013;19:53-72.

⚠️ Medical Disclaimer. 본 글은 임상 약사·의료진을 위한 교육 목적 자료입니다. 실제 처방·결정은 환자 임상 상태, EEG, 가이드라인을 종합 검토 후 담당 의료진이 판단합니다.

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