🩺 임상 상황
📋 Case: 65세 남성, ICH 5일째. 첫날 CT 25 mL 출혈 + 약간의 부종. 5일째 추적 CT — 혈종은 안정인데 주변 부종이 출혈의 2배 크기로 증가. 환자 의식 저하 GCS 14 → 11.
혈종은 그대로인데 왜 악화될까? 어떻게 대응?
정답: Peri-hematomal edema는 발생 후 3-7일에 최고점. 두 번째 신경학적 악화의 주범.
1. ICH 부종 — 두 가지 단계
부종의 두 단계
| 단계 | 시점 | 메커니즘 |
|---|---|---|
| 1단계 (Early) | 0-24h | 혈전 retraction으로 serum 누출 (osmotically active) |
| 2단계 (Mid) | 24h-7일 | 혈액-뇌장벽 (BBB) 손상, 염증, vasogenic edema |
| 3단계 (Late) | 7일-수주 | 적혈구 용해로 hemoglobin 독성, neuronal death |
Peri-hematomal Edema (PHE) 임팩트
🚨 부종이 무서운 이유
- “Secondary deterioration”: 혈종 안정 후 늦은 악화
- 3-7일에 최고점 — 환자가 안정해 보일 때 발생
- 매 1 mL 부종 증가 → 사망률 +5%
- 큰 출혈 (> 30 mL) 환자 모두에서 의미 있는 부종
- Midline shift > 5 mm → 임상 악화
2. 부종 치료 — Osmotic Therapy 심화
일반 원칙
🎯 언제 시작?
- 임상 악화 시 (GCS ↓, 동공 변화)
- ICP 측정 시 > 22 mmHg 지속
- CT에서 명백한 midline shift + 임상 악화
- 예방적 사용은 X — 증상 없이 사용 시 효과·근거 부족
Mannitol 심화
💧 Mannitol — 심화 사용법
Loading
- 20% solution: 250-500 mL IV bolus over 15-30분
- 또는 체중 기준: 1-1.5 g/kg
Maintenance
- 0.25-0.5 g/kg q4-6h
- 임상·영상 반응 따라 조정
모니터링 (Q6h)
| 항목 | 목표 | 중단 기준 |
|---|---|---|
| Serum osmolality | 300-320 | ≥ 320 |
| Osmolar gap | < 18 | ≥ 20 (rebound 위험) |
| Na | 145-150 | > 155 |
| Cr / GFR | 기저값 유지 | Cr 50% ↑ |
| UO | ≥ 0.5 mL/kg/h | Anuria |
Rebound phenomenon
- BBB 손상 시 mannitol이 뇌 안으로 침투 → 부종 악화
- 갑작스러운 중단 시 reverse osmotic gradient
- 점진적 감량 권장
Hypertonic Saline 심화
💧 HTS — 심화 사용법
응급 (Bolus)
- 23.4% NaCl 30 mL push over 10-15분 (중심정맥 필수)
- 또는 7.5% NaCl 250 mL over 15분
- 또는 3% NaCl 250-500 mL over 20-30분
지속 Infusion (Drip)
- 3% NaCl: 0.5-1 mL/kg/h 또는 30-60 mL/h
- 5% NaCl: 0.3-0.6 mL/kg/h
모니터링 (Q2-6h)
| 항목 | 목표 | 한계 |
|---|---|---|
| Serum Na | 145-155 | > 160 위험 |
| Na 상승 속도 | < 0.5 mEq/L/h | < 10 mEq/L per 24h |
| Osmolality | 300-320 | > 360 위험 |
| 혈역학 | SBP > 100 | CHF 악화 모니터 |
중단 시
- 24h 단위로 천천히 감량
- Na 갑작스러운 ↓ → osmotic demyelination (central pontine myelinolysis)
- 점진적 (각 6h마다 농도/속도 ↓)
응급 상황 — Push dose
🚨 Herniation 임박 시 즉시 (5분 내)
- 23.4% NaCl 30 mL IV push over 10분 (중심정맥)
- 또는 Mannitol 20% 250 mL IV bolus 5-10분
- Head of bed 30° 위치 확인
- Hyperventilation 일시적 (PaCO₂ 30, 30분만)
- 응급 영상 → 수술 필요성 평가
3. 스테로이드 — 왜 안 쓰나? ⭐
🚨 ICH에서 스테로이드 (dexamethasone, methylprednisolone) 사용 X
- Poungvarin trial (1987): Dexamethasone vs placebo in ICH
- 사망률·기능 결과 차이 X
- 감염 합병증 ↑↑ (sepsis, pneumonia)
- 고혈당 ↑
- 위장관 출혈 ↑
- 2022 AHA/ASA: “steroids 권장 X” (Class 3, harm)
- 예외 — 종양 ICH (vasogenic edema): 스테로이드 효과 있을 수 있음 (개별 판단)
왜 ICH에서 스테로이드가 효과 없나
- 종양·감염성 부종은 vasogenic (BBB 손상) → 스테로이드 효과
- ICH의 부종은 cytotoxic + osmotic + 염증 혼합 → 스테로이드 효과 미미
- 그러나 부작용은 동일하게 발생 → 위험 > 이익
4. 기타 부종 관리 옵션
Glycerol
💧 Glycerol — 과거 사용
- 10% glycerol 250-500 mL IV q6h
- Cochrane 메타분석: 효과 불명확
- 고혈당·용혈 위험
- 현재 권장 X (mannitol·HTS가 우위)
Hyperventilation
💨 Hyperventilation — 단기 응급용
- 기전: PaCO₂ ↓ → 뇌혈관 vasoconstriction → CBV ↓ → ICP ↓
- 적응: Herniation 임박 시 다리 약물 효과 대기 중 (5-15분)
- 목표 PaCO₂: 30-35 mmHg
- 장기 사용 X — vasoconstriction → ischemia
- 30분 이상 지속 → 효과 사라짐 (CSF pH 보상)
Sedation 강화
💉 Deep Sedation
- Propofol drip 또는 midazolam drip
- Cerebral metabolism ↓ → 산소 요구 ↓ → 부종 완화
- Neuromuscular blocker 동반 (drip, fighting ventilator 환자)
- RASS -4 to -5
- 장기 사용 시 합병증 (myopathy 등)
Targeted Temperature Management (TTM)
❄️ TTM — Refractory ICP
- 32-35°C 유지 → cerebral metabolism ↓
- 증거 제한적, controversial
- 합병증: shivering, infection, electrolyte ↓, bleeding
- 2022 AHA/ASA: Class 2b (consider for refractory)
5. 단계별 부종 관리 알고리즘
📋 ICH 부종 — 단계별 접근
| Tier | 개입 | 시점 |
|---|---|---|
| 1 | Head 30°, 진통, 정상 체온, BP·CPP, electrolyte | 모든 환자 |
| 2 | Osmotic (Mannitol or HTS), Sedation 증가 | ICP ↑ 또는 임상 악화 |
| 3 | Hyperventilation (단기), 더 깊은 sedation | Tier 2 실패 |
| 4 | Decompressive craniectomy, TTM, barbiturate coma | Refractory |
❌ 사용 안 함: Steroids (Class 3, harm), routine prophylactic osmotic
6. 약사 부종 관리 체크리스트
✅ ICH 환자 부종 약사 체크
1️⃣ 혈종 위치·크기
2️⃣ 부종 단계 (시간)
3️⃣ Osmotic 선택 (Mannitol vs HTS)
4️⃣ Loading dose 적절성
5️⃣ Maintenance drip 속도
6️⃣ Na, osmolality 추적
7️⃣ Osmolar gap (mannitol rebound)
8️⃣ 중심정맥 line (23.4% NaCl)
9️⃣ 스테로이드 처방되어 있나? ❌
🔟 점진적 감량 계획
1️⃣1️⃣ Rebound 모니터
1️⃣2️⃣ 합병증 (CHF, 신독성)
7. 함정 (Pitfalls)
⚠️ 부종 관리 흔한 실수
- 스테로이드 처방 — 권장 X (감염·고혈당 ↑)
- Prophylactic osmotic — 증상 없는데 사용
- Osmolality 안 본다 — Mannitol 320 한계 모름
- Mannitol 갑자기 중단 — Rebound ICP ↑
- 23.4% NaCl 말초 정맥 — 조직 손상
- Na 너무 빨리 상승 — > 0.5 mEq/L/h
- Na 너무 빨리 하강 — Osmotic demyelination
- 장기 hyperventilation — Cerebral ischemia
- 5일째 추적 CT 누락 — 부종 최고점 놓침
- Glycerol 사용 — 효과 없음, 합병증
8. 다음 편 예고
🩸 ⑧ VTE 예방
SCDs 즉시, LMWH 24-48h 후, 시점 결정의 어려움
핵심 참고문헌
- Greenberg SM, et al. 2022 Guideline for the Management of Patients With Spontaneous ICH. Stroke 2022;53:e282–e361.
- Poungvarin N, et al. Effects of dexamethasone in primary supratentorial intracerebral hemorrhage. N Engl J Med 1987;316:1229-1233.
- Cook AM, et al. Guidelines for the Acute Treatment of Cerebral Edema in Neurocritical Care Patients. Neurocrit Care 2020;32:647-666.
- Urday S, et al. Targeting secondary injury in intracerebral haemorrhage—perihaematomal oedema. Nat Rev Neurol 2015;11:111-122.
⚠️ Medical Disclaimer. 본 글은 임상 약사·의료진을 위한 교육 목적 자료입니다. 실제 처방·결정은 환자 임상 상태, 영상, 가이드라인을 종합 검토 후 담당 의료진이 판단합니다.