🩺 임상 상황
📋 Case: Septic shock Day 3. Cr 1.0 → 2.8, urine 0.3 mL/kg/h × 8h. Hyperkalemia 6.2. RRT 시작? Vancomycin/pip-tazo 용량 조정?
2026 SSC: RRT는 명확한 적응증 있을 때만 (early RRT routine 권장 X).
1. Sepsis-Associated AKI
40–50%
Sepsis 환자 AKI 발생
10–20%
RRT 필요
2배↑
사망률 (AKI 시)
KDIGO AKI 단계
| Stage | Cr | UO |
|---|---|---|
| 1 | 1.5–1.9× baseline 또는 ↑0.3 mg/dL | < 0.5 mL/kg/h × 6–12h |
| 2 | 2.0–2.9× baseline | < 0.5 mL/kg/h × ≥12h |
| 3 | ≥ 3× baseline 또는 ≥ 4.0 mg/dL 또는 RRT | < 0.3 mL/kg/h × ≥24h |
2. 2026 SSC RRT 권고
🩺 RRT 시점
- 명확한 적응증 없이 routine RRT는 권장 X (조건부)
- AKI + RRT 적응증 (electrolyte, fluid, acidosis 등) → RRT 시작
- CRRT vs intermittent — 동등한 효과 (혈역학 안정성 따라)
RRT 적응증 (전형적인 AEIOU)
| 글자 | 의미 |
|---|---|
| A | Acidosis (pH < 7.1, refractory) |
| E | Electrolytes (K > 6.5 refractory) |
| I | Intoxications (dialyzable drugs) |
| O | Overload (refractory fluid overload) |
| U | Uremia (encephalopathy, pericarditis, bleeding) |
3. CRRT vs Intermittent HD
🌊 CRRT (지속)
- 24h 지속, 느린 제거
- 혈역학 불안정 환자 적합
- fluid removal 정밀
- 약물 청소율 변동
- 비용 ↑
⚡ IHD (간헐)
- 3–5시간 세션, 빠른 제거
- 혈역학 안정 환자
- 약물 dosing 더 간단
- 혈압 강하 위험
- 비용 ↓
4. 항생제 신기능 조정 — 핵심 약물
| 약물 | 정상 (CrCl > 50) | CrCl 30–50 | CrCl 10–30 | HD | CRRT |
|---|---|---|---|---|---|
| Vancomycin | TDM-guided | TDM | TDM | 15–20 mg/kg post-HD | 1g q12h, AUC |
| Pip-tazo | 4.5g q6h | 3.375g q6h | 2.25g q6h | 2.25g q8h + post-HD | 3.375g q8h |
| Cefepime | 2g q8h | 2g q12h | 1g q12h | 1g qd + post-HD | 2g q12h |
| Meropenem | 1g q8h | 1g q12h | 0.5g q12h | 0.5g qd | 1g q8h |
| Ciprofloxacin | 400 mg q8-12h | 400 mg q12h | 400 mg q24h | 200-400 mg q24h | 400 mg q12h |
| Linezolid | 600 mg q12h | 동일 | 동일 | 동일 | TDM |
| Daptomycin | 6-10 mg/kg q24h | 동일 | q48h | post-HD | 6-10 mg/kg q24h |
| Aminoglycoside | TDM | TDM | TDM | post-HD | TDM |
주의사항
- CRRT는 효율적 청소 → 정상 용량 또는 그 이상
- 너무 낮은 용량은 sepsis 치료 실패
- TDM 적극 활용 (vancomycin, aminoglycoside, beta-lactam)
5. 신독성 약물 회피
❌ AKI 환자에서 신중히 사용/회피
| 약물 | 위험 |
|---|---|
| Aminoglycoside (장기) | 직접 신독성 |
| Vancomycin 고용량 | AKI 위험 (특히 pip-tazo 병용) |
| NSAIDs | Prostaglandin 차단 → GFR ↓ |
| IV contrast | Contrast-induced AKI |
| ACEi/ARB (급성) | 혈역학적 AKI |
| Amphotericin B | 직접 신독성 (lipid form 안전) |
| Cyclosporine, tacrolimus | CNI 신독성 |
6. 약사 매일 체크리스트
✅ AKI 환자 약사 점검
1️⃣ Cr, UO 추세
2️⃣ RRT 시행 여부
3️⃣ 모든 항생제 신기능 조정?
4️⃣ TDM 적정 모니터
5️⃣ 신독성 약물 회피?
6️⃣ 전해질 K, P, Mg, HCO₃
7️⃣ Volume status
8️⃣ CRRT 시 빈혈/응고
9️⃣ citrate vs heparin CRRT 항응고
🔟 RRT 후 약물 보충 (post-HD dose)
7. 함정 (Pitfalls)
⚠️ AKI 약물 흔한 실수
- CRRT 환자 항생제 underdose — 효율적 청소
- RRT 너무 일찍 시작 — adequate indication 없으면 X
- Vancomycin + pip-tazo 장기 — AKI 위험 ↑↑
- NSAIDs 사용 — AKI 악화
- IV contrast 후 RRT routine — 불필요
- Post-HD dose 누락 — vancomycin, beta-lactam
- TDM 없이 aminoglycoside 장기
- 신독성 약물 동반 사용 인지 못함
8. 다음 편 예고
💤 시리즈 ⑩ — 진정·통증·섬망
ICU liberation A-F bundle
핵심 참고문헌
- Evans L et al. SSC 2026 Guidelines. Crit Care Med 2026.
- **KDIGO Clinical Practice Guideline for AKI.* Kidney Int Suppl 2012.
- STARRT-AKI Investigators. Timing of initiation of RRT in AKI. NEJM 2020.
⚠️ Medical Disclaimer. 본 글은 교육 목적 자료입니다.