🩺 임상 상황
📋 Case: Sepsis Day 2. 혈당 245, EN 시작 검토, VTE 예방 시작 안 됨, PPI 처방됨.
약사 검토: Insulin drip 시작 시점? EN 시작 가능? Enoxaparin vs UFH? PPI 적정한가?
1. 혈당 관리 — 2026 SSC
🍬 2026 SSC: 혈당 ≥ 180 mg/dL에서 insulin 시작 (강한 권고, 중등도 근거)
- 목표: 140–180 mg/dL
- NICE-SUGAR 이후 표준 (intensive control 80-110은 사망률 ↑)
- 저혈당 회피가 중요
1.1 Insulin 처방
| 혈당 (mg/dL) | 권장 |
|---|---|
| < 70 | 즉시 D50W 25 mL, drip 중단 |
| 70–140 | 유지 |
| 141–180 | SC sliding scale (2–4 units) |
| 181–220 × 2회 | SC + drip 검토 |
| > 220 | IV insulin drip |
| > 300 | drip 강력 권장 |
1.2 Insulin drip 표준
- 농도: Regular insulin 100 units in 100 mL NS
- 시작: (혈당 – 60) / 60 = units/h
- 모니터: q1h → q2h → q4h (안정 시)
2. 영양 지원 — 조기 EN
🍽️ 2026 SSC: 72시간 내 enteral nutrition 시작 (조건부, 매우 낮은 근거)
- 금기 없으면 24–48시간 내 EN 권장 (ASPEN/SCCM)
- trophic feed (20-30 mL/h) 시작
- 3-7일에 걸쳐 목표 도달
2.1 칼로리·단백 목표
| 항목 | 목표 |
|---|---|
| 칼로리 | 25–30 kcal/kg/일 (BMI 정상) |
| 칼로리 (BMI ≥ 30) | 11–14 kcal/kg ABW 또는 22–25 kcal/kg IBW |
| 단백 | 1.2–2.0 g/kg/일 |
| 단백 (HD/CRRT) | 1.5–2.5 g/kg |
2.2 영양 약물 주의
- Propofol: 1 mL = 1.1 kcal — 칼로리에 포함
- Metoclopramide 5–10 mg q6h IV (위장 운동, EPS 위험)
- Erythromycin 100–250 mg IV q6h 단기 (QTc, tachyphylaxis)
- 변비 예방: senna, PEG, methylnaltrexone (opioid 사용 시)
3. VTE 예방
🦵 2026 SSC: 약물 VTE 예방 + LMWH 우선
- 금기 없는 한 약물 prophylaxis (강한 권고)
- LMWH > UFH (강한 권고)
- 약물 단독 > 약물 + 기계적 (조건부) — 기계적 routine 추가는 효과 미미
3.1 VTE 약물
| 약물 | 용량 | 신부전 |
|---|---|---|
| 🥇 Enoxaparin | 40 mg SC qd | CrCl < 30: 30 mg qd |
| Dalteparin | 5,000 IU SC qd | – |
| UFH | 5,000 IU SC q8-12h | 신부전, 출혈 위험, HIT 우려 |
| Fondaparinux | 2.5 mg SC qd | HIT 시 |
3.2 출혈 위험 → IPC (기계적)
- 활성 출혈, 혈소판 < 50, 응고장애 — 약물 금기
- 그 경우 IPC만 사용
4. 스트레스 궤양 예방 (PUP)
🛡️ 2026 SSC: PPI로 PUP (조건부, 중등도 근거)
- GI 출혈 위험 환자에서 PPI 권장
- 위험 인자: ventilator, coagulopathy, 외상, burn, 척수손상
- EN 시작 후에는 risk ↓ — 종료 검토
PUP 약물
| 약물 | 용량 | 비고 |
|---|---|---|
| Pantoprazole | 40 mg IV/PO qd | 1st choice |
| Famotidine | 20 mg IV q12h | H2 blocker, 신부전 조정 |
| Omeprazole | 20 mg PO qd | enteral 가능 시 |
PPI 위험
- C. difficile 위험 ↑
- 흡인성 폐렴 위험 ↑
- 장기 사용 시 골절, B12 결핍
- EN 도달 + 위험 인자 없으면 중단 검토
5. 약사 매일 체크리스트
✅ Daily check
1️⃣ 혈당 140–180?
2️⃣ 저혈당 발생?
3️⃣ EN 진행 칼로리/단백 목표%
4️⃣ Propofol 칼로리 포함
5️⃣ 변통 매일?
6️⃣ VTE 약물 적정 용량?
7️⃣ CBC, PLT HIT 모니터
8️⃣ PPI 적응증 유지 필요?
9️⃣ C. diff 신호 모니터
🔟 전해질 K, Mg, P
6. 함정 (Pitfalls)
⚠️ 흔한 실수
- 너무 엄격한 혈당 조절 (80-110) — 저혈당 → 사망률 ↑
- EN 너무 늦게 시작 (Day 4-5)
- Propofol 칼로리 무시
- VTE에 UFH routine — LMWH 우선
- 신부전에 enoxaparin 표준 용량 — 30 mg 조정
- PPI 장기 routine — EN 후 검토
- HIT 무시 — 혈소판 50% 감소 시 4Ts
- 변비 방치 — 복부 팽창, 영양 흡수 ↓
7. 다음 편 예고
🧬 시리즈 ⑨ — AKI와 약물 용량
RRT timing · CRRT vs intermittent · 항생제 신기능 조정
핵심 참고문헌
- Evans L et al. SSC 2026 Guidelines. Crit Care Med 2026.
- NICE-SUGAR Investigators. Intensive vs Conventional Glucose Control. NEJM 2009.
- McClave SA et al. ASPEN/SCCM Nutrition Guidelines. Crit Care Med 2016.
⚠️ Medical Disclaimer. 본 글은 교육 목적 자료입니다.