Sepsis ⑤: 수액 소생술 — 30 mL/kg · Balanced vs Saline · Dynamic Measures (2026 SSC)

By /

🩺 임상 상황

📋 Case: Septic shock 환자, 70 kg. Lactate 4.8. BP 75/40. 30 mL/kg = 2,100 mL 시작.

약사 결정: Balanced (Plasmalyte/Hartmann) vs NS? 속도? 모니터링? 다음 단계?

1. 2026 SSC 수액 권고 요약

🚨 핵심 권고

  • 30 mL/kg을 첫 3시간 내 (조건부 권고, 낮은 근거)
  • Crystalloid 1차 (강한 권고, 중등도 근거)
  • Balanced crystalloid > 0.9% saline (조건부, 중등도)
  • 예외: TBI 동반 시 0.9% saline
  • Albumin: 일반적으로 X, 대량 crystalloid 후 또는 간경변에서 고려
  • Starches/gelatin: 사용 금지 (강한 권고)
  • Dynamic measures 우선 — 정적 측정보다
  • 30 mL/kg 후 — liberal vs restrictive 개별화

2. Crystalloid 종류 비교

항목 0.9% NS Lactated Ringer Plasma-Lyte 148
Na (mEq/L) 154 130 140
Cl (mEq/L) 154 (높음!) 109 98
K (mEq/L) 0 4 5
Ca (mEq/L) 0 3 0
Mg (mEq/L) 0 0 3
완충제 None Lactate Acetate, Gluconate
pH 5.5 6.5 7.4
사용 TBI, 저나트륨, alkalosis 일반 일반 (선호)

2.1 왜 Balanced가 NS보다 나은가?

NS 대량 사용의 문제 고염소혈증성 산증 Cl 154 → hyperchloremic acidosis 신혈류 감소 AKI 위험 ↑ (SMART, SALT-ED) 사망률 trend ↑ 대규모 RCT에서 일부 증가 Balanced → 위 모든 단점 ↓ Major Adverse Kidney Event ↓ 근거: SMART (NEJM 2018), SALT-ED, PLUS, BaSICS

2.2 TBI 예외 — NS 사용

⚠️ TBI (외상성 뇌손상) 동반 sepsis

  • Lactated Ringer는 hypotonic (Na 130) → 뇌부종 악화 위험
  • NS는 isotonic (Na 154) → 뇌부종 영향 적음
  • 2026 SSC: TBI에는 0.9% saline 사용

3. 사용 금지 — Starches, Gelatin

❌ 2026 SSC 강한 권고: Starches 사용 금지

  • HES (Hydroxyethyl Starch) — AKI 위험 ↑, 사망률 ↑ (CHEST, 6S 연구)
  • Gelatin — 알러지, AKI 위험
  • 합성 colloid 전반 비권장

4. Albumin — 일반적으로 X, 선택적 사용

💉 Albumin 사용 시나리오

  • 일반 sepsis: crystalloid 단독 우선 (조건부)
  • 대량 crystalloid (3–4L 이상) 후에도 fluid 필요 시 albumin 5% 또는 25% 고려
  • 간경변 + SBP: albumin 1.5g/kg day 1, 1g/kg day 3
  • FEAST (소아) — 사용 안함
  • SAFE, ALBIOS — 일반 sepsis에서 효과 미미

5. 30 mL/kg 이후 — Dynamic Measures

5.1 정적 vs 동적 측정

측정 종류 신뢰도
CVP Static 낮음 (2026 SSC 권장 X)
폐모세혈관압 Static 낮음
Passive Leg Raise (PLR) Dynamic 높음
Stroke volume variation Dynamic 높음 (ventilator + sinus rhythm)
Pulse pressure variation (PPV) Dynamic 높음
Fluid challenge (200–500 mL bolus) Dynamic 높음
Capillary refill time Clinical 보조 (2026 NEW 권장)

5.2 PLR (Passive Leg Raise) 방법

Passive Leg Raise (PLR) 시작 자세 상체 45° SV/CO 측정 → baseline PLR (45초) 다리 45° 들기 SV ≥ 10% 증가 = Fluid responsive ✓ →

6. 30 mL/kg 후 — Liberal vs Restrictive

🤔 2026 SSC: 개별화

  • “Liberal” 또는 “restrictive” 모두 가능 — 환자별 평가
  • 지속 fluid responsive → 추가 수액
  • Fluid overload 신호 → vasopressor 우선
  • CLOVERS, CLASSIC 연구: 명확한 우위 없음

7. Serial Lactate

📈 Lactate 추적

  • 2026 SSC: Lactate > 2 또는 shock 환자는 serial 측정
  • 2–4시간 간격
  • 10% 이상 감소 = 좋은 반응
  • 지속 상승 = source control · 다른 원인 평가
  • 완전 정상화까지 fluid 계속 ❌ — fluid overload 위험

8. 약사 수액 체크리스트

✅ 수액 소생술 약사 체크

1️⃣ 체중 기반 30 mL/kg 계산
2️⃣ Balanced vs NS 선택
3️⃣ TBI 동반? → NS
4️⃣ BMI > 30? → ABW/IBW
5️⃣ 심부전·신부전 위험 평가
6️⃣ Starch/gelatin 처방 차단
7️⃣ Albumin 적응증 검토
8️⃣ Serial lactate 추적
9️⃣ Dynamic 평가 PLR, PPV
🔟 Fluid overload 신호 모니터링

9. 함정 (Pitfalls)

⚠️ 수액 소생술 흔한 실수

  1. NS 대량 사용 → balanced crystalloid 우선 (2026 SSC)
  2. 30 mL/kg 무조건 — 심부전/신부전 환자 신중
  3. CVP 기반 fluid 결정 → dynamic measures 우선
  4. Lactate 정상화까지 fluid 계속 → overload
  5. TBI에 Ringer 사용 → 뇌부종 위험
  6. Starch (HES) 사용 → AKI, 사망률
  7. Albumin 일상 routine → 효과 미미, 비싸다
  8. BMI > 30에 실체중으로 계산 → 과량

10. 다음 편 예고

💉 시리즈 ⑥ — 혈관수축제

Norepinephrine first · Peripheral OK · MAP 65 (≥65세는 60–65)

핵심 참고문헌

  1. Evans L et al. SSC 2026 Guidelines. Crit Care Med 2026.
  2. Semler MW et al. Balanced Crystalloids vs Saline in Critically Ill Adults (SMART). NEJM 2018.
  3. Finfer S et al. PLUS Study: Balanced multielectrolyte solution vs saline. NEJM 2022.
  4. Caironi P et al. Albumin replacement in patients with severe sepsis or septic shock (ALBIOS). NEJM 2014.

⚠️ Medical Disclaimer. 본 글은 교육 목적 자료입니다.

Related Posts

Scroll to Top