🩺 임상 상황
📋 Case: Septic shock, 폐렴 의심. ICU 입실. 이전에 외래에서 ceftriaxone 받음. MRSA 풍토병 지역. 신기능 baseline Cr 1.4 (CrCl 50).
약사 의사결정: Empiric 항생제는? Beta-lactam prolonged infusion? Vancomycin TDM 시작 시점? 신기능 조정?
1. 2026 SSC 항생제 핵심 변경
🚨 2026 SSC NEW
- MDR cover는 위험 인자 있을 때만 (이전엔 광범위 routine)
- 혐기성 cover는 위험 인자 있을 때만 — 복강/부인과/괴사연조직
- 경험적 항진균제는 일반적으로 비권장
- Beta-lactam prolonged infusion 강한 권고 (중등도 근거)
- TDM 케이스별 사용 권장
- De-escalation 강하게 권고
- 짧은 기간 + procalcitonin 가이드
2. Empiric 항생제 선택 — 부위별
| 감염 부위 | 1차 권장 | MDR 위험 시 |
|---|---|---|
| CAP (지역사회 폐렴) | Ceftriaxone + azithromycin | Add vancomycin (MRSA) or anti-pseudomonal |
| HAP/VAP (병원획득) | Piperacillin-tazobactam | Cefepime/meropenem + vancomycin + (aminoglycoside) |
| 복강 | Pip-tazo / meropenem | Add MRSA cover if RF |
| 요로 (uro) | Ceftriaxone | Cefepime/meropenem (ESBL/CRE 의심) |
| 피부/연조직 | Cefazolin / vancomycin | Vancomycin + pip-tazo (괴사성) |
| 카테터 관련 | Vancomycin + (cefepime) | Add empiric Candida if RF |
| 신경계 | Ceftriaxone + vancomycin + ampicillin (노인) | Add dexamethasone for bacterial meningitis |
| 알 수 없음 | Pip-tazo + vancomycin | Cefepime or meropenem 추가 |
2.1 MDR 위험 인자 (2026 SSC: 있을 때만 cover)
최근 90일 항생제
최근 90일 입원
장기요양 거주
HD/투석
이전 MDR 균 보균
면역억제
3. Beta-lactam Prolonged Infusion (2026 SSC 강한 권고)
💉 왜 prolonged infusion?
- Beta-lactam은 time-dependent killing — fT>MIC ↑ 효과 ↑
- Sepsis 환자는 분포용적·청소율 변동 큼
- Prolonged (3–4시간) 또는 continuous infusion → 목표 fT>MIC 도달률 ↑
- 특히 MIC 높은 균 (Pseudomonas, ESBL)에서 효과적
Prolonged Infusion 예시
| 약물 | 표준 | Prolonged |
|---|---|---|
| Piperacillin-tazobactam | 4.5g IV q6h over 30 min | 4.5g IV q8h over 4 hours |
| Cefepime | 2g IV q8h over 30 min | 2g IV q8h over 3 hours |
| Meropenem | 1g IV q8h over 30 min | 1–2g IV q8h over 3 hours |
4. TDM (Therapeutic Drug Monitoring)
4.1 2026 SSC: 케이스별 사용 권고
| 약물 | TDM 권장 대상 | 목표 |
|---|---|---|
| Vancomycin | 모든 sepsis 환자 | AUC 400–600 (또는 trough 15–20) |
| Aminoglycoside | 모든 환자, 고용량 q24h | Peak 16–24, Trough < 1 |
| Beta-lactam | 신기능 변동, ICU, 비만 | fT>MIC ≥ 50–100% |
| Linezolid | 신부전, 장기 사용 | Trough 2–7 mg/L |
| Voriconazole | 모든 환자 | Trough 1–5.5 mg/L |
4.2 Vancomycin AUC-guided
- AUC-guided가 trough-guided보다 우수 (2020 IDSA guideline)
- Bayesian software 또는 2-point sampling
- 목표 AUC 400–600 mg·h/L
5. De-escalation (2026 SSC 강한 권고)
6. 항생제 기간
| 부위 | 권장 기간 | 비고 |
|---|---|---|
| CAP | 5일 | 안정 + apyrexia 후 |
| HAP/VAP | 7일 | 짧은 기간 = 긴 기간 (효과 동등) |
| 요로 | 5–7일 | 합병증 없을 때 |
| 복강 (source controlled) | 4일 | STOP-IT 연구 |
| 균혈증 (S. aureus) | 14일 (uncomplicated) | 합병증 시 4–6주 |
| 균혈증 (그람 음성) | 7일 | 7일 = 14일 (PROBE 연구) |
| 카테터 (CLABSI) | 7–14일 | 균종/합병증 따라 |
7. 약사 항생제 라운드 체크리스트
✅ Daily 항생제 라운드
1️⃣ 적응증 명확한가?
2️⃣ Empiric 범위 적절?
3️⃣ 배양 결과 검토
4️⃣ De-escalation 가능?
5️⃣ 용량 신/간 기능 맞게
6️⃣ TDM 적정 농도?
7️⃣ Prolonged infusion beta-lactam?
8️⃣ 약물 상호작용 확인
9️⃣ 기간 며칠째? 종료 시점?
🔟 경구 전환 가능?
8. 함정 (Pitfalls)
⚠️ 항생제 흔한 실수
- 광범위 항생제 계속 — de-escalation 안 함
- Beta-lactam을 30분 bolus만 — prolonged infusion 안 함 (2026 SSC NEW)
- Vancomycin trough만 — AUC-guided 안 함
- MDR risk 없는데 carbapenem routine
- 경험적 항진균제 routine (2026 SSC 권장 X)
- 혐기성 cover routine — 위험 인자 없으면 X
- 2주 routine 처방 — 짧은 기간이 같은 효과
- PCT 무시 — 항생제 중단 결정에 도움
9. 다음 편 예고
💧 시리즈 ⑤ — 수액 소생술
30 mL/kg · balanced vs saline · TBI 예외 · dynamic measures
핵심 참고문헌
- Evans L et al. SSC 2026 Guidelines. Crit Care Med 2026.
- Roberts JA et al. Continuous vs intermittent beta-lactam infusion. Crit Care Med 2010.
- Rybak MJ et al. Therapeutic monitoring of vancomycin. Pharmacotherapy 2020.
- Sawyer RG et al. Trial of short-course antimicrobial therapy for intraabdominal infection (STOP-IT). NEJM 2015.
⚠️ Medical Disclaimer. 본 글은 교육 목적 자료입니다.