🩺 임상 상황
📋 Case: Septic shock. 수액 2.5L 후에도 MAP 55. Central line은 아직 없음 (PICC 대기). 지금 NE peripheral로 시작 가능?
2026 SSC 답: ✅ YES. Central line 대기 없이 peripheral로 NE 시작 권고 (조건부).
1. 2026 SSC 혈관수축제 핵심 변경
🚨 2026 SSC 변경점
- Peripheral 시작 OK — central line 기다리지 않음 (NEW)
- MAP 65 mmHg 표준 (강한 권고)
- ≥65세는 60–65 mmHg (NEW, 조건부)
- NE 우선 → vasopressin 추가 → epinephrine
- Terlipressin 비권장
- Beta-blocker 비권장 (NEW)
- Methylene blue — 증거 부족, 케이스별
2. 혈관수축제 우선순위
3. Norepinephrine — 1차 약물
3.1 권고 및 용량
💉 Norepinephrine
- 1차 약물 — 2026 SSC 강한 권고 (vs dopamine, epinephrine, selepressin)
- 시작 용량: 0.05–0.1 mcg/kg/min
- 일반 범위: 0.1–1.0 mcg/kg/min
- 고용량: > 1.0 mcg/kg/min — refractory shock
- α₁ > β₁ — 강력한 vasoconstriction + 약한 inotropy
3.2 Peripheral 시작 (2026 SSC NEW)
🩹 Peripheral NE 시작 권고
- Central line 대기 없이 peripheral 시작 (조건부)
- 큰 정맥 (전완·상완) 권장, 손/발 피하기
- 최대 4–6시간 또는 central line 확보까지
- Extravasation 모니터링 (phentolamine 준비)
- 일반적으로 0.1 mcg/kg/min 또는 그 이하 용량
4. MAP Target
| 환자 | MAP target | 근거 |
|---|---|---|
| 일반 성인 | 65 mmHg | 강한 권고 (중등도 근거) |
| ≥ 65세 | 60–65 mmHg | 2026 SSC NEW (조건부) |
| 기존 고혈압 | 65 이상 개별화 | 임상 판단 |
| TBI 동반 | ≥ 80 mmHg (CPP) | 신경계 보호 |
왜 더 높은 MAP은 좋지 않은가?
- SEPSISPAM 연구: MAP 65 vs 85 — 사망률 동등
- 높은 MAP = 부정맥 ↑, vasopressor 부작용 ↑
- 노인은 baseline BP 변동 — 60–65도 충분
5. Vasopressin 추가
💧 Vasopressin (AVP)
- NE ≥ 0.25–0.5 mcg/kg/min 도달 시 추가 권장
- 고정 용량: 0.03 units/min (최대 0.04)
- V1 수용체 → 비-catecholamine 기전
- NE 절약 효과 → 부정맥 위험 ↓
- VASST 연구: 사망률 차이 없으나 NE 절약
- weaning: 마지막에 끊기 (rebound hypotension 주의)
6. Epinephrine — 3차
💉 Epinephrine
- NE + vasopressin에도 inadequate MAP 시 추가
- 시작 용량: 0.05–0.1 mcg/kg/min
- 강력한 β₁ + α₁ — 강심 + vasoconstriction
- 부정맥 위험 ↑, lactate ↑ (β₂ 매개 당대사)
- 심기능 저하 + bradyarrhythmia → preferred
7. 심장 동반 sepsis
❤️ Concomitant cardiac dysfunction
- 2026 SSC: norepinephrine 또는 epinephrine (조건부)
- Tachyarrhythmia → norepinephrine 선호
- Bradyarrhythmia → epinephrine 선호
- EF 저하 + 지속 hypoperfusion → dobutamine 추가
8. Dobutamine — 강심제
💗 Dobutamine
- β₁ 강력 inotropy + 약한 β₂ vasodilation
- 시작 용량: 2.5–5 mcg/kg/min, 최대 20
- 적응증: EF 저하 + adequate MAP + 지속 hypoperfusion
- tachyarrhythmia 위험 ↑
- Vasopressor와 함께 사용 (대체 X)
- 2026 SSC: Levosimendan 비권장 (조건부)
9. 비권장 약물
❌ 2026 SSC 비권장
| 약물 | 사유 |
|---|---|
| Dopamine | NE 대비 부정맥 ↑, 효과 동등 (강한 권고) |
| Terlipressin | 효과 불확실, 비싼 비용 (조건부) |
| Selepressin | NE 대비 우월성 없음 (강한 권고) |
| Beta-blocker | Septic shock에 사용 안함 (NEW) |
| Levosimendan | 부정맥 ↑, sepsis에서 효과 없음 |
| Methylene blue (routine) | 증거 부족, refractory에서만 |
| Midodrine (oral, 지속 vasopressor 사용 중) | 증거 부족 |
10. 약사 Vasopressor 체크리스트
✅ 약사 daily 점검
1️⃣ NE 1차 시작했나?
2️⃣ MAP target 적절? (65/60-65)
3️⃣ NE 용량 0.25 도달 시 vasopressin?
4️⃣ Vasopressin 0.03 고정 용량?
5️⃣ EF 평가 Dobutamine 필요?
6️⃣ Peripheral vs central 점검
7️⃣ K, Mg 부정맥 예방
8️⃣ Lactate 추세
9️⃣ Steroid 시작 시점 (NE ≥ 0.25)
🔟 Weaning 순서 (NE 먼저, 마지막 vasopressin)
11. 함정 (Pitfalls)
⚠️ 혈관수축제 흔한 실수
- NE를 central line 기다리느라 늦게 — peripheral OK (2026 NEW)
- MAP > 65로 무리하게 — 75-85 routine은 권장 X
- 노인에서 MAP 65 강제 — 60-65도 OK (2026 NEW)
- Dopamine 1차 — 폐기, NE 1차
- NE 단독으로 고용량 계속 — 0.25-0.5에서 vasopressin 추가
- Vasopressin을 첫 약물로 사용 — NE 후 추가
- Dobutamine을 vasopressor 대신 사용 — 추가지 대체 X
- Weaning 시 vasopressin 먼저 끊기 — rebound
- Beta-blocker 사용 — 2026 SSC 비권장 (NEW)
12. 다음 편 예고
💊 시리즈 ⑦ — 스테로이드
Hydrocortisone · fludrocortisone · APROCCHSS · 시작 시점
핵심 참고문헌
- Evans L et al. SSC 2026 Guidelines. Crit Care Med 2026.
- De Backer D et al. Comparison of dopamine and norepinephrine in shock. NEJM 2010.
- Russell JA et al. Vasopressin vs norepinephrine in septic shock (VASST). NEJM 2008.
- Asfar P et al. High versus low blood-pressure target (SEPSISPAM). NEJM 2014.
⚠️ Medical Disclaimer. 본 글은 교육 목적 자료입니다.