🩺 임상 상황
📋 Case: Septic shock Day 3, 인공호흡 + propofol 50 + fentanyl 75 + midazolam 4 mg/h. CAM-ICU 양성, RASS -4. 의사가 “안정시키자”.
약사 답변: “BZD 끊고 dexmedetomidine 전환이 PADIS 권장. 그리고 daily wakeup, early mobility 필요해요.”
1. ICU Liberation A-F Bundle (PADIS 2018)
| 글자 | 의미 |
|---|---|
| A | Assess, prevent, manage Pain |
| B | Both SAT & SBT (Spontaneous Awakening + Breathing Trial) |
| C | Choice of analgesia/sedation (BZD 피하기) |
| D | Delirium: assess, prevent, manage |
| E | Early mobility |
| F | Family engagement |
2. 진정제 비교 (Sepsis ICU)
| 약물 | 시작 용량 | 장점 | 단점 |
|---|---|---|---|
| 🥇 Propofol | 5–50 mcg/kg/min | 빠른 weaning, ICP ↓ | BP ↓, TG ↑, PRIS |
| 🥇 Dexmedetomidine | 0.2–1.4 mcg/kg/h | 인공호흡 weaning↑, 섬망 ↓ | 서맥, 저혈압 |
| Midazolam | 0.02–0.1 mg/kg/h | 익숙, 저렴 | 섬망 ↑, 축적 ⚠️ |
| Ketamine (low-dose) | 0.1–0.3 mg/kg/h | opioid-sparing | 신경정신 |
⚠️ BZD (midazolam)는 가능한 피하기 — PADIS 권고
3. 통증 관리
| 약물 | 용도 |
|---|---|
| 🥇 Acetaminophen | Baseline scheduled q6h |
| 🥇 Fentanyl | Drip 25–100 mcg/h |
| Hydromorphone | 0.2–1 mg q3–4h |
| Ketamine low-dose | 0.1–0.3 mg/kg/h, opioid-sparing |
| ❌ NSAIDs | 회피 (AKI, 출혈) |
| ❌ Meperidine | 회피 (신경독성) |
| ⚠️ Morphine | histamine release, hypotension |
평가
- 의식 있음: NRS, VAS
- 의식 저하: CPOT, BPS
4. 섬망 (Delirium)
🧠 Sepsis와 섬망
- Sepsis 환자 섬망 발생률 50–80%
- 장기 인지장애, 사망률 ↑
- CAM-ICU 또는 ICDSC로 평가 (매 shift)
- 예방 > 치료 — 비약물적 우선
섬망 약물 (제한적)
| 약물 | 사용 |
|---|---|
| Dexmedetomidine | 진정 필요 시 효과적 |
| Haloperidol | 안절부절형, QTc 모니터 |
| Quetiapine | 야간 사용 |
| 예방용 antipsychotic routine | 권장 X |
5. SAT/SBT — Daily Wakeup
🌅 Daily SAT (Spontaneous Awakening Trial)
- 매일 진정제 일시 중단 (안전 시)
- SAT 후 SBT (spontaneous breathing trial)
- 인공호흡 기간 ↓, 섬망 ↓
- 안전: 깨어났을 때 RASS 0 to +1 도달, 다시 진정 필요 시 50% 감량
6. 약사 매일 체크리스트
✅ Daily check (진정/통증/섬망)
1️⃣ RASS target 0 to -2?
2️⃣ CPOT/NRS 통증 평가
3️⃣ CAM-ICU 섬망 양성?
4️⃣ BZD 회피 확인
5️⃣ Dexmedetomidine 검토
6️⃣ Propofol PRIS 모니터
7️⃣ SAT 가능?
8️⃣ NSAIDs/meperidine 회피
9️⃣ Early mobility 시도
🔟 가족 참여
7. 함정 (Pitfalls)
⚠️ 흔한 실수
- BZD (midazolam) 우선 사용 — 섬망 ↑
- 너무 깊은 진정 (RASS -4 이하) — VAP, 섬망
- NSAIDs 사용 — AKI, 출혈
- Daily wakeup 안 함
- 섬망 예방 위한 antipsychotic routine
- 통증 평가 안 함 (CPOT 등)
- Propofol 고용량 장기 — PRIS
- Dexmedetomidine 서맥 무시
8. 다음 편 예고
👴 시리즈 ⑪ — 특수 인구
노인 · 면역저하 · 호중구감소증성 sepsis
핵심 참고문헌
- Evans L et al. SSC 2026 Guidelines. Crit Care Med 2026.
- Devlin JW et al. PADIS Guidelines. Crit Care Med 2018.
- Ely EW et al. ICU Liberation Bundle. Crit Care Med 2019.
⚠️ Medical Disclaimer. 본 글은 교육 목적 자료입니다.